Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости Диссертация (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

ТАДЖИКСКИЙ ИНСТИТУТ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКИ МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ 

Абдурасул

Абдулмажитзода

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОГО  РЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.17 - хирургия

Научный руководитель:

Академик. АН РТ, доктор

медицинских наук, профессор

Научный консультант:

лауреат Госпремии им. И. Сомони

д. м.н., профессор

Душанбе-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ        4

ГЛАВА 1        9

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ ИЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКого РЕПЕРФУЗИОНОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ (обзор литературы)        9

1.1. Современные методы инструментальной диагностики острой кишечной непроходимости        10

1.2. Сущность ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости        17

ГЛАВА 2        27

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ        27

2.1. Материал исследования        27

2.2. Методы исследования        30

ГЛАВА 3        35

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ        35

3.1. Анализ результатов рентгенологического исследования при острой кишечной непроходимости.        35

3.2. Анализ результатов стандартного ультразвукового исследования при диагностике острой кишечной непроходимости        39

ГЛАВА 4        50

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОКСИДАНТНОГО СТРЕССА И РЕПЕРФУЗИОННОЙ ЭНДОТОКСЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТью        50

4.1. Показатели гомеостаза у больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью        50

4.2. Показатели оксидантного стресса и реперфузионной эндотоксемии при ОСКН        53

4.3. Показатели детоксикационной функции печени  при ишемическом реперфузионном синдроме у больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью        55

4.4. Детоксикационная функция легких при реперфузионном синдроме у больных  с острой кишечной непроходимостью        69

ГЛАВА 5        73

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И КОРРЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКого РЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА        73

5.1. Предоперационная подготовка больных  с ОСКН        73

5.2. Хирургическое лечение ОСКН        75

5.2.1. Разработка способов профилактики несостоятельности швов анастомозов и больших слепых

мешков        77

5.2.2. Разработка способа формирования кишечного шва в условиях ишемии и перитонита.        81

5.3. Показания к дренированию тонкой кишки при ОСКН        83

5.3.1. Послеоперационное лечение ишемического реперфузионного синдрома больных с ОСКН        85

5.4. Непосредственные результаты комплексного лечения больных с ОСКН        90

ЗАКЛЮЧЕНИЕ        94

ВЫВОДЫ        108

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ        109

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ        110

Список сокращений и условных обозначений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВБД – внутрибрюшное давление

ВЛОК – внутривенное лазерное облучение крови

ИИ – индекс интоксикации

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА – малоновый диальдегид

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСМ – молекулы средней массы

ОАК – оттекающая артериальная кровь

ОСКН – острая странгуляционная кишечная непроходимость

ОКН – острая кишечная непроходимость

ПОЛ – перекисное окисление липидов

СВК– смешанная венозная кровь

СИГ – синдром интраабдоминальной гипертензии

СЭН – синдром энтеральной недостаточности

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦДК – цветное дуплексное картирование

ЦИК – циркулирующий иммунный комплекс

ЩФ – щелочная фосфотаза

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В неотложной абдоминальной хирургии острая кишечная непроходимость является одним из распространенных ургентных заболеваний, которое требует выполнения экстренной хирургической помощи и длительной реаблитации [37, 38, 75, 76]. Ежегодно в лечебных учреждениях США выполняют более 300000 операций с развивишейся острой кишечной непроходимостью[156], при этом результаты лечения этого тяжелого континента больных нельзя признать удовлетворительными. Летальность при этом заболевании колеблется от 8% до 30% [4, 9, 90]. Следует отметить, что среди пациентов с острой кишечной непроходимостью наиболее  тяжелыми  и опасными для диагностики и лечения представляются пациенты с острой странгуляционной кишечной непроходимостью (ОСКН), среди которых неудовлетворительные результаты лечения составляют 35-40%[103, 112, 162].

При ОСКН, как правило, в патологический процесс вовлекаются значительные участки кишечника и его брыжейки, значительно отягощая общее состояния больных за счет выраженной эндотоксемии и патологических изменений в ишемизированной кишке, в дальнейшем являющихся причиной реперфузионных повреждений кишечника. Следует отметить, что до настоящего времени считалось, что фактору ишемии в патогенезе деструктивных изменений кишечной стенки при ОСКН принадлежит решающее значение, а выявление очагов некроза кишечной стенки во время повторных операций и на аутопсиях связывали с недооценкой степени ишемических расстройств в ходе устранения ОСКН [24, 55, 105, 120].Выполнение хирургической коррекции ОСКН и фармакологической защиты тканей, а также учащение случаев спонтанной медикаментозной и хирургической реперфузии ишемизированных органов помогли установить не только ишемические, но и реперфузионные повреждения в органах и системах [30, 105, 120].

Реперфузионные повреждения кишечника при его странгуляции обусловлены прежде всего «вымыванием» из капилляров агрессивных аутокоидов и наиболее агрессивных биохимических субстратов, которые являются свободными радикалами[6, 24, 46, 52, 55]. Их образование приводит к развитию оксидантного стресса, который усиливается после реперфузии (разрешение странгуляции). Последние обстоятельства приводят к окончательной блокаде мембранных насосов,  и ишемия тканей усугубляется. Это связано, прежде всего, с тем, что при ограниченном поступлении кислорода происходит повреждение митохондрий, проявляющееся в структурно-функциональных нарушениях митохондральных мембран и снижении  вязкости митохондральных липидов [24, 46, 52, 55, 83] . Поврежденные митохондрии начинают вырабатывать активные кислородные  радикалы, которые приводят к поражению тканей, и клетки гибнут не только на высоте ишемии, но и после полного или  частичного восстановления кровообращения.

Следует отметить, что при хирургическом лечении ОСКН нередко оперативные вмешательства заканчиваются резекцией кишечника с формированием анастомозов либо устранением непроходимости и оставлением в брюшной полости ишемизированных петель кишечника. Прогрессирование «оксидантного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза в послеоперационном периоде в последующем могут являться причиной развития несостоятельности швов анастомозов и некроза кишечника.  В этой связи вопросы комплексной коррекции реперфузионного синдрома в послеоперационном периоде с применением современных антигипоксантов и антиоксидантов весьма актуальны и требуют дальнейшего всестороннего исследования.

Немаловажное значение также для профилактики несостоятельности кишечных швов имеет и разработка способов формирования кишечного шва и методов декомпрессии с энтеросорбцией в условиях глубокой ишемии стенок кишечника и перитонита.

Ответы на эти вопросы позволят в значительной степени улучшить результаты лечения больных ОСКН.

Цель исследования - улучшение непосредственных результатов комплексного лечения больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью.

Задачи исследования.

Изучить показатели содержания продуктов перекисного окисления липидов и реперфузионной эндотоксемии у больных с острой странгуляционной тонко - и толстокишечной непроходимостью. Определить влияние ишемического реперфузионного синдрома на функциональное состояние печени и лёгких. На основании полученных данных разработать и усовершенствовать стандарты комплексной интенсивной терапии, энтеральной и хирургической коррекции ишемического реперфузионного синдрома. Разработать способы формирования кишечного шва и профилактики его несостоятельности  в условиях ишемии и перитонита.

Научная новизна. Впервые изучена динамика изменений маркеров «оксидантного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза при различных формах ОСКН. Установленавзаимообусловленность выраженности тяжести реперфузионного эндотоксикоза и оксидантного стресса в зависимости от характера странгуляции и длительности ишемии. Доказано токсическое влияние на печень и лёгкиепродуктовполностю (ПОЛ) (МДА) и реперфузионных эндотоксинов (МСМ)при острой странгуляционной кишечной непроходимости. На основании полученных данных предложены новые схемы комплексной интенсивной терапии и профилактики реперфузионного синдрома. Впервые установлено, что одной из причин развития несостоятельности кишечных анастомозов является негативное влияние «оксидантного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза на стенку тонкой кишки и сосудистый эндотелий. Для профилактики поздних реперфузионных повреждений и несостоятельности швов кишечных анастомозов усовершенствованы способы формирования кишечного шва, резекции кишечника  и декомпрессии. Предложенметод интракишечного лаважа с применением реамберина для профилактики и лечения ишемического реперфузионного повреждения тонкой кишки и печени.