Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости Диссертация (стр. 6 )

Небольшую группу составили 27 больных (37,5%) с ОСТКН. При этом у 20 больных наблюдалсязаворот сигмы и у 7–спаечная толстокишечная непроходимость. Следует подчеркнуть, что клинические проявления заболевания, клинико-лабораторные сдвиги при странгуляционной толстокишечной непроходимости, прежде всего, зависели от длины брыжейки сигмы, времени ишемии и вовлечения петель кишечника.

Для оценки состояния тяжести ОСКН больные были распределены, согласно шкале APACHEII (табл. 5).

Таблица 5

Степень тяжести состояния больных с ОСКН по шкале APACHEII

Тяжесть состояния больных по шкале APACHEII	Количество больных
абс.	%
0-10	24	33,3
11-20	32	44,5
Более 20	16	22,2
Всего	72	100

Количество больных с ОСКН с показателями тяжести по APACHEIIот 0 до 10 баллов составило 24 (33,3%). Этот показатель соответствовал больнымв удовлетворительном и средне-тяжелом состоянии. Пациентов с более высокими показателями APACHEIIбыло 32, из них 30 (38%) с суммой балов от 10 до 20. В 16 (22,2%) случаях показатель APACHEIIсоставил более 20 баллов. Среднее значение степени тяжести по APACHEII -9,2±7,5 баллов.

Все пациенты с тяжестью состояния по APACHEII 2-3 степеней нуждались в проведении интенсивной терапии в пред и послеоперационном периодах.

Следует отметить, что диагноз ОСКН устанавливали на основании клинического исследования, лабораторного, инструментальных методов обследования, включающих рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое исследования, а также с интраоперационным подтверждением.

2.2. Методы исследования

Клинические исследования проводили по общепринятой стандартной методике, они включали в себя жалобы, сбор анамнеза с учетом  продолжительности заболевания, характера болевого синдрома и других немаловажных симптомов ОКН.

Клинико-лабораторные и биохимические исследования проводили в лаборатории ГКБ СМП г. Душанбе. Уровень эндотоксемии определяли с помощью лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ)- по -Калифу (1941).Клинико-лабораторные и биохимические исследования проводили в лаборатории ГКБ СМП г. Душанбе. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по -Калифу (1941) по формуле:

(С+3Ю+2П+4Ми)х(Пл+1)

ЛИИ=-------------------------------------------- ,

  (Мо+Л)х(Э+1)

Где: Пл-плазматические клетки, Ю - юные формы, С - сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы, Мо - моноциты, Э - эозинофилы, Ми - миелоциты, Л - лимфоциты. ЛИИ в норме варьирует от 0,5 до 1,5 усл. ед, в среднем составляет (1,0±0,6).

Таже для опредиление уровня эндотоксимии высчитывали :

уровень массы средних молекул (МСМ) - по методике (1981); уровень малонового диальдегида (МДА) -  по методам в соавторстве с и (1977); индекс интоксикации (ИИ) - по методике (1989); циркулирующие иммунные комплексы - методом дифференциальной преципитации в полиэтиленгликоле.

Для изучения характера центральной и легочной гемодинамики, проведения предоперационной инфузионной терапии определялось давление правого предсердия (ДПП) инвазивно через подключичный катетер аппаратом PhisiologuaePressureTressurCE-0470, CaptoSp -844, Dash-3000/4000 фирмы Драгер. Центральное  венозное давление (ЦВД) измеряли  прямым методом  аппаратом Вальдмана, показатели волемии общепринятой методикой.

Для мониторинга  работы сердечно-сосудистой системы использовали клинические данные, эхокардиографию (ЭхоКГ), электрокардиографию (ЭКГ). ЭхоКГ выполняли на аппарате “LOGIQ 400D” фирмы “GareralElectric” (CША), а ЭКГ на 6-канальном электрокардиографе “Delchi” 3-канальном “DrLee”  фирмы “Fucuda” (Япония).

Среднее артериальное давление (АДср) рассчитывали по формуле Хикема:

       АДс-АДд

АДср=--------------------------+АДд(мм рт. ст.),

       3

Где: АДс - систолическоеАД,  АДд-диастолическое АД.

Показатель минутного объема крови (МО) определяли по формуле:

  УОхЧСС

МО=------------------- (л/мин),

       1000

Где: УО-ударный объем, ЧСС - частота

сердечных сокращений, определяли по ЭКГ.

  Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) рассчитывали по формуле:

        79,92хАДср 

  ОПСС=----------------- (дин х сек х смі).

        МО

Ударный объем  (УО) определяли по формуле:

УО=КДО,

где КДО-конечный диастолический объем, КСО-конечный систолический объем.

КДО рассчитывали по формуле, предложенной Teichgolz:

2хКДРі

КДО=-------------,

  2,4+КДР

где КДР - конечный диастолический размер (см),

определяли при ЭхоКГ.

Аналогичным образом рассчитывали КСО. Функцию выброса (ФВ) рассчитывали по формуле:

  УОх100

  ФВ=-----------------(%)

        КДО

в норме этот показатель составляет 50-75%.

  Для понимания сущности механизмов «оксидантного стресса», реперфузионной эндотоксемии, а также  портальной эндотоксемии и состояния барьерной функции печени при ОСКН исследованы показатели  уровня реперфузионной эндотоксемии на 2-3 часы после разрешения странгуляции и на 2-3, 4-5 сутки после операции в портальной и кавальной крови (нижней полой вене) и в лучевой артерии. Для этого на завершающем этапе операции, согласно рекомендациям и соавт. (1993), пунктировали вены второго – третьего порядков брыжейки тонкой кишкиа также брали кровь из подключичной вены. Для исследования уровня эндотоксемии забирали по 5 мл крови.

Также определяли концентрационные показатели крови: билирубин, мочевину, креатинин, АлТ и АсТ по общепринятым методикам.

Рентгенологические исследования проводили совместно с  врачом - рентгенологом в КДО ГКБ СМП  на аппарате Frezipus (Франция) по стандартной методике, после выполнения обзорной рентгенографии по показаниям прибегали к рентгеноконтрастным методам исследования с введением контрастных веществ ретроградно и антеградно.

Ультразвуковое исследование в последние годы является наиболее информативным методом диагностики многих заболеваний органов брюшной полости, особенно в неотложной хирургии. УЗИ получило широкое распространение в качестве метода диагностики у больных с ОКН благодаря своей простоте, доступности, неинвазивности, достаточно высокой информативности и мобильности оборудования. Сокращая время обследования больных и обеспечивая возможности динамического наблюдения, метод позволяет обнаружить наличие раздутых петель кишечника, наличие свободной жидкости до 200 мл в просвете и в свободной брюшной полости. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате «Tochiba» и «Corevision-320». Ультразвуковое исследование проведено Улаевым ультразвуковое исследование выполняли 72 пациентам на аппарате фирмы “SIEMENSACUSONCV70” с диагнозом: ОКН, из них с использованием цветного допплеровского картинирования – 35, а дуплексное сканирование с ЦДК -14 больным. В среднем на одного больного приходилось до 2 раз ультразвукового исследования.

Эндоскопическое исследование осуществляли совместно с врачом-эндоскопистом при помощи фиброгастродуоденоскопа фирмы «Olympus» (Япония). Эндоскопическое исследование проводилось с целью декомпрессии начальных отделов тонкой кишки от токсических веществ, а также диагностики ОКН и для предоперационной подготовки больных.

Статистическую обработку проводили с помощью персонального компьютера. Вычисляли средние показатели – М и ошибку средней величины - ±m. Дисперсионный анализ выполнен с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.

ГЛАВА 3

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

При ОСКНнаблюдаются глубокие нарушения функции тонкой кишки не только при её прогрессировании, но и в послеоперационном периоде и сопровождаются выраженной эндотоксемией и нарушением показателей оксидантного стресса и гомеостаза. Однако важное значение в диагностике ОСНК отводится клинико-инструментальным методам исследования.

       

3.1. Анализ результатов рентгенологического исследования при острой кишечной непроходимости

Как ни парадоксально, общепринятым и наиболее доступным методом диагностики ОКН в настоящее время является рентгенологическое исследование. Для своевременной и целенаправленной диагностики ОКН рентгенологическое исследование необходимо проводить поэтапно и строго в определенном порядке. При этом главное внимание уделяют идентификации механических форм тонкокишечной непроходимости, поскольку именно они связаны с необходимостью принятия безотлагательных тактических решений.

Клиническими рентгенологическими симптомами ОКН являются: повышенный пневматоз петель кишечника и наличие уровней жидкости различного диаметра газовыми пузырями над ними (чаши Клойбера) (рис.2).

Размеры чаш и количество их в брюшной полости бывают различными. На основании их расположения в определенных анатомических областях брюшной полости можно предположить уровень непроходи

Рис.2. Тонкокишечные уровни и чаши Клойбера.

Обзорное рентгенологическое исследование выполнено всем 72 пациентам с подозрением на ОСКН. Диагноз ОСКН подтвержден у 39 (54,2%) пациентов, у 12 (16,6%) больных первичное рентгенологическое исследование не позволило однозначно ответить на вопрос – есть ли кишечная непроходимость, и только повторное исследование, а в ряде случаев с применением контрастных веществ позволило верифицировать диагноз. У 21 (29,2%) пациента данных за ОСКН выявлено не было.

В группе с неподтвержденным диагнозом у 13 пациентов из 21 причиной отрицательного результата явились малые сроки от начала заболевания, у 9больных имело место начальная стадияспаечной толстокишечной непроходимости (n=7), у 4 высокая тонкокишечная непроходимость и еще у 2 причиной отрицательного результата был ремиттирующий характер непроходимости на фоне фитобезора тонкой кишки.