Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости Диссертация (стр. 7 )

У 12 пациентов для подтверждения диагноза потребовалось динамическое рентгенологическое обследование. Все они ранее перенесли оперативные вмешательства на брюшной полости. У этих пациентов при первичном рентгенологическом исследовании убедительных данных за ОCКН не выявлено:у8 имелся только пневматоз отдельных петель кишечника, у 3 неотчетливо определялись единичные уровни жидкости в проекции петель тонкой кишки, а у 1 пациента имелись уровни, но без расширения просвета кишечника. Этим больным с подозрением (по клиническим данным) на ОКН для подтверждения диагноза проведены исследования с применением бариевой взвеси (рис.3.).

Рис.3. Контрастирование тонкой кишки при ОКН

Применение контрастирования тонкой кишки позволило расширить диагностические возможности рентгенологического метода в диагностике ОКН.

Причиной несвоевременной диагностики в этой группе пациентов также явились малые сроки от начала заболевания. В 5 случаях из 12 длительность заболевания составила менее 2 часов. При этом у 3 из них ОКН развилась в стационаре после перенесенных оперативных вмешательств, у 2 имел место заворот сигмы. Рентгенологическое исследование выполнялось в первые часы от момента появления болей и ухудшения состояния больного. Среди остальных  пациентов имела место странгуляционная форма ОКН также с наибольшим сроком от проявления клинической симптоматики. Еще в 5 случаях причиной ОСКН явилось узлооброзавание и заворот тонкой кишки.

Таким образом, результаты исследования показали, что рентгенологический метод обладает высокой диагностической информативностью в констатации факта ОСКН. Чувствительность метода составила 75%. Ложноотрицательные результаты чаще всего наблюдаются при малых сроках от начала заболевания и высоком уровне ОСКН. В таких ситуациях большое значение принадлежит рентгенологическому исследованию с контрастированием, позволяющим расширить диагностические возможности этого метода. В нашем исследовании у 58 больных, у которых при первичном рентгенологическом исследовании имелись сомнительные результаты, динамическое исследование с контрастированием позволило выявить признаки нарушения пассажа по тонкой кишке.

Рентгенологический метод наряду с констатацией факта наличия кишечной непроходимости позволяет определить ее уровень. Определение уровня непроходимости базируется на визуализации расширенных петель тонкой кишки с поперечной исчерченностью в различных анатомических областях брюшной полости (рис.4).

Рис.4. Расширение петель тонкой кишки с поперечной исчерченностью

Исчерченность обусловлена выраженностью Керкринговых складок и позволяет лучше дифференцировать различные отдела тонкой и толстой кишки. При рентгенологическом исследовании определение уровня ОКН было возможным у 51 (70,8%) пациентов. Высокий уровень тонкокишечной непроходимости установлен у 13 (25,5%) больных, средний – у  10 (19,6%) и ещё у 10 (19,6%) наблюдалась низкая тонкокишечная непроходимость, у 18 (35,3%) пациентов установлена толстокишечная непроходимость. При сопоставлении с интраоперационными данными установлено, что рентгенологически диагностированный уровень ОКН оказался правильным у 52 из 72 пациентов, что составило 72,2 %.

В остальных 20 случаях (27,8 %) данные оказались неверными. При этом наибольшее число ошибок отмечено при среднем и низком уровнях тонкокишечной непроходимости соответственно.

Таким образом, рентгенологическое исследование позволяет определить уровень кишечной непроходимости у большинства больных. Рентгенологическое исследование продолжает оставаться общедоступным и высокоинформативным методом диагностики ОКН, позволяющим определить наличие непроходимости в  72,2% случаев. Эффективность этого метода значительно уменьшается при небольших сроках от начала заболевания, наличии странгуляционной формы непроходимости, а также высокого ее уровня. На ранних стадиях ОКН при сомнительных результатах  рентгенологического исследования и при неясных клинических случаях все большее значение принадлежит ультразвуковому методу исследования.

3.2. Анализ результатов стандартного ультразвукового исследования при диагностике острой кишечной непроходимости

Больным, поступившим в клинику с подозрением на ОКН, ультразвуковое исследование выполнялось в первые часы от поступления без специальной подготовки. Исследование начинали о стандартного УЗИ с использованием серой шкалы в В-режиме в реальном масштабе времени. Для начала осматривали паренхиматозные органы брюшной полости, оценивали их состояние для исключения возможных патологических изменений, а также метастазов опухолей толстой кишки при ее непроходимости. Далее предметом детального исследования являлись петли тонкой кишки. УЗИ выполнено 38  пациентам. Констатировать наличие ОСКН удалось в 31 случаех. У7 пациентов диагноз ОСКН не подтвержден. Данный ложноотрицательный результат имел место у пациентов со спаечной тонкокишечной непроходимостью.

Пример. 28 лет, и/б № 000. Поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, однократную рвоту, задержку отхождения стула и газов, через 12 часов от начала заболевания. Из анамнеза известно, что ранее перенес операцию поповоду  деструктивного аппендицита. При рентгенологическом исследовании имелись признаки низкой тонкокишечной непроходимости. Диаметр петель тонкой кишки не превышал 20 мм. При УЗИ со стороны паренхиматозных органов брюшной полости патологии не выявлено. Диаметр петель тонкой кишки составил: в проксимальном отделе -11 мм, в среднем -11 мм, в дистальном – 14 мм. Стенки кишки не были утолщены, перистальтика прослеживалась. Больному проводилась общепринятая консервативная терапия, включающая назоинтестинальную декомпрессию. Болевой синдром значительно уменьшился, самочувствие улучшилось. По зонду отмечено большое количество отделяемого. Однако, при повторном рентгенологическом исследовании сохранялись признаки ОСКН. При повторном УЗИ данные были прежними: выраженного расширения петель кишечника не наблюдалось, хотя в области послеоперационного рубца имелись висцеро-париетальные сращения. Больной оперирован. На операции диагноз ОСКН был подтвержден. Интраоперационно  имелся массивный спаечный процесс, на фоне которого петли тонкой кишки были незначительно расширены не более 20 мм, но с отчетливым перепадом диаметров в области илеоцекального угла (рис. 5).

Рис. 5. Расширение петель тонкой кишки

В данном случае диагностическая ошибка была обусловлена рядом факторов: малым сроком от начала заболевания, наличием массивного спаечного процесса в брюшной полости и хорошей дренажной функцией назоинтестинального зонда, в результате чего не последовало значительной дилатации тонкой кишки.

У 36 пациентов при УЗИ визуализировались расширенные петли тонкой либо толстой кишки, заполненные жидким содержимым. Именно это явилось одним из основных признаков ОКН. Диаметр расширенных петель варьировал от 17 до 62 мм и в среднем составил 43,1±9,3 мм. При этом мы не нашли достоверных различий по данному признаку в группе больных с обтурационной и странгуляционной  тонкокишечной непроходимостью. Средний диаметр петель при странгуляционной форме ОКН равнялся 43,8±8,2 мм, а при обтурационной форме – 41,5±7,2 мм (Р=0,12).

Соотношение диаметра петли тонкой кишки и сроков заболевания представлено в таблице 6.

Таблица 6

Соотношение диаметра кишки и сроков заболевания

Длительность заболевания	Диаметр кишки (мм)	Число больных (n=31)
До 12 часов	39,5±5,3	8
13-24 часов	40,2±4,6	9
25-36 часов	41,1±6,2	9
37-48 часов	42±5,1	3
Более 48 часов	43,4±5,7	2

При интерпретации полученных данных прослеживалась тенденция к увеличению диаметра кишки с течением времени – максимальный диаметр (52,0±5,1 мм) отмечен у больных с сроком 37-48 часов, а минимальный (40,2±4,6 мм)  - со сроком 12-24 часав. Однако, достоверной статистической зависимости эти показатели не имели.  У больных, поступивших более чем через 48 часов от начала заболевания средний диаметр кишки составил 43,4±5,7 мм.

Наряду с измерением диаметра тонкой кишки, заполненной жидким содержимым, изучали структуру ее стенки. Отмечали толщину стенки, ее однородность, наличие или отсутствие складок слизистой, их величину и выраженность.

В среднем толщина стенки у больных с ОКН составила 4,2±1,2 мм (от 2 до 8 мм). Наблюдали достоверную зависимость толщины стенки от формы тонкокишечной непроходимости. При странгуляционной форме этот показатель равнялся 4,5±1,2 мм, а при обтурационной – 3,94±0,7 мм (Р<0,05).

Кроме того, отмечено, что толщина стенки кишки зависит от длительности заболевания. При увеличении сроков заболевания этот параметр постепенно увеличивается (рис. 6). У больных с длительностью заболевания до 24 часов толщина стенки кишки в среднем составила 3,96±1,1 мм, с 24 до 36 часов – 4,1±1,3 мм, а более 36 часов уже 4,6±1,5 мм.

Рис. 6. Утолщение стенок тонкой кишки при ОКН

Следует отметить, что интенсивность и характер движения содержимого в просвете тонкой кишки имют решающее значение в установления диагноза ОКН (рис. 7).

Рис.7. Отсутствие продвижения содержимого тонкой кишки и увеличения расстояния между Керкринговыми складками

Отсутствие движения содержимого тонкой кишки отмечалось у 13 (%) больных, при странгуляционной форме тонкокишечной непроходимости и при длительных сроках заболевания – более 36 часов (5 больных). У 13 (%) пациентов из 31 движение содержимого тонкой кишки носил и мятникообразный характер.