Страхование в Российской Федерации (стр. 25 )

-  нахождение застрахованного в момент несчастного случая в состоянии ал­когольного, наркотического или токсического опьянения;

-  умышленное причинение застрахованным себе телесных повреждений и т. д.

Исключены из страхового покрытия также несчастные случаи, произошедшие в результате:

-  войны, интервенции, вооруженных столкновений, иных аналогичных или приравниваемых к ним событий (независимо от того, была объяв­лена война или нет),

-  гражданской войны, мятежа, путча, иного незаконного захвата власти, бунта, иного народного волнения,

-  а также иного аналогичного события, связанного с применением оружия, боеприпасов, иных орудий, способных причинить вред здоровью; дейст­вия ядерной энергии в любой форме.

Стандартным исключением из страхового покрытия являются также травмати­ческие последствия и иные проявления несчастного случая, произошедшего в резуль­тате:

-  занятия страхователем (застрахованным лицом) различными видами спорта на профессиональном уровне, включая соревнования и трени­ровки, а также занятия следующими видами спорта на любительской ос­нове: автомотоспорт, любые виды конного спорта, воздушные виды спорта, альпинизм, боевые единоборства, подводное плавание, стрельба и т. п.;

-  участия в авиационных перелетах, за исключением полетов в качестве пас­сажира авиарейса, лицензированного для перевозки пассажиров и управляемого пилотом, имеющим соответствующий сертификат, а также непосредственного участи в военных маневрах, учениях, испытаниях во­енной техники или иных подобных операциях в качестве военнослужа­щего либо гражданского служащего и пр.

Подходы к построению страховой защиты

При страховании от несчастных случаев и болезней страховщики используют два подхода к построению страховой защиты:

-  первый основывается на принципе страхования от всех рисков, при этом довольно четко идентифицируются виды покрываемых застрахованных событий (травма, смерть в результате несчастного случая, временная ут­рата трудоспособности и т. п.), без установления конкретных при­чин таких последствий, но с выделением перечня исключений (изъятий);

-  второй следует принципу страхования на основе поименованных опасно­стей, в правилах страхования приводится подробный перечень всех событий, которые признаются или не признаются застра­хованными и соответственно включаются в страховое покрытие или ис­ключаются из него.

Таблицы размеров страховых выплат

При травмах, телесных повреждениях, иных повреждениях здоровью выплата страхового обеспечения осуществляется, как правило, на основе таблиц размеров стра­ховых выплат. Эти таблицы отражают степень утраты трудоспособности исходя из полной утраты либо утраты (снижения) функциональности различных органов, как правило, на основе статистических данных страховой компании.

Таблицы размеров страховых выплат могут быть либо очень подробными и ох­ваты­вающими различные аспекты и проявления несчастного случая. Так, классифика­ция последст­вий, а с ними и размеров страховых выплат (в процентах к страховой сумме, установленной по договору страхования) может осуществляться в привязке к части тела или органу. Кроме того, различают таблицы размеров страховых выплат для увечий, травм и иных нарушений здоровья, проявившихся в виде временной утраты трудоспособности и в виде постоянной утраты трудо­способности.

Размер выплаты страхового обеспечения, как правило, устанавливается в виде процентного ограничения (лимита ответственности) от страховой суммы, установлен­ной по договору страхования. Так, если по основному страховому покрытию страховая сумма установлена в размере 100 единиц, то общий или отдельные лимиты ответствен­ности по различным категориям расходов (дополнительному покрытию) могут быть установлены на уровне не более 15% от страховой суммы, установленной по основ­ному страховому покрытию.

4. Добровольное медицинское страхование

Основные понятия ДМС

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахован­ного, вызванных его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услу­гами, включенными в определенную программу медицинского страхования.

Правовое регулирование ДМС

Федеральный закон от 28 июня 1991 год: № 000-1 «О медицинском страхова­нии граждан в РСФСР» (в редакции от 2 апреля 199: года № 000-1).

В этом законе:

-  указаны виды добровольного медицинского страхования,

-  названы возможные страхователи,

-  определено содержание договора страхования,

-  дано определение страховой медицинской организации, ее прав и обязанно­стей

-  отрегулирован порядок получения лицензий на право осуществления ДМС,

-  определены источники средств ДМС и порядок установления размера взно­сов, тарифов на медицинские услуги.

Объект ДМС - это имущественный интерес лица, о страховании которого за­ключен договор страхования (застрахованного лица), связанный с дополнительными расходами, вызванными обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования.

Субъект ДМС, согласно ст. 2 Закона «О медицинском страховании»[20]– это меди­цинское учреждение.

Закон РФ «О медицинском страховании» № № 000-1 Статья 2 Под медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования понимаются: имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Медицинские учреждения должны иметь лицензию на осуществление медицинской дея­тельности. Ст.21: Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицин­скому учре­ждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по про­граммам обязатель­ного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию под­лежат все медицинские уч­реждения независимо от форм собственности.

Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию является событие, предусмотренное правилами страхования каждого конкретного страховщика, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществить выплату страхового обеспечения в размере полной или частичной компенсации расходов застрахован­ного лица, вызванных обращением его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Механизм ДМС

Страховщик заключает с медицинскими учреждениями соответствующие дого­воры оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с данным страховщиком.

Медицинское учреждение несет гражданско-правовую ответственность за пре­доставление страхователю медицинских услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Как правило, стоимость оказанных медицинских услуг не возмещается страховщиком, если застрахованный получил травму или с ним произошел несчастный случай:

-  в состоянии алкогольного, наркологического или токсического опьянения;

-  в результате совершения страхованным умышленного преступления, находя­щегося в прямой причинной связи повреждением здоровья;

-  в результате покушения на самоубийство, за исключением случаев, когда за­страхованный не доведен до такого состояния третьими лицами;

-  при умышленном причинении себе телесных повреждений и т. п.

Договор ДМС часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации. Ставки страховых взносов по коллективному страхова­нию обычно ниже, чем по индивидуальному.

Страховая компания, как правило, предлагает страхователю (застрахованному лицу) два варианта возмещения медицинских расходов, связанных с получением ме­дицинской помощи:

-  оплата счетов непосредственно медицинскому учреждению, если у страховщика существуют договорные отношения с таким медицинским учреждением,

-  либо компенсация расходов самому страхователю после того, как он произвел такие расходы, на основе счетов, выставленных медицинским учреждением.

В качестве основных методов оплаты услуг стационарного лечения применя­ются следующие способы финансирования:

-  по фактически произведенным затратам;

-  по количеству койко-дней на основе фиксированной ставки суточных расходов (издержек) за пролеченного больного по нормативным показателям;

-  путем формирования годового бюджета в отношении договорного объема деятель­ности стационара.

Отличия российской и зарубежной практики ДМС

Для зарубежного добровольного медицинского страхования характерны четыре очень важных базовых элемента, которые отличают его от российского:

-  страховщик предоставляет страховое покрытие по договору, не требуя прикреп­ления страхователя к определенному медицинскому учреждению или учреждениям. В России же страховщик возмещает расходы по получению меди­цинской помощи только в тех медицинских учреждениях, которые были поиме­нованы в полисе страхователя (застрахованного).

-  Зарубежное добровольное медицинское страхование является долгосрочным. В не­которых странах срок страхования по общему правилу составляет пять, де­сять, а то и более лет, что направлено на защиту интересов страховых организа­ций. В России договоры ДМС заключаются только на 1 год.