Страхование в Российской Федерации (стр. 42 )

Организация и управление ОМС. В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ» существуют три уровня субъектов управления организацией и финансированием ОМС, которые

-  заклю­чают договоры на осуществление ОМС;

-  собирают и объединяют страховые взносы;

-  на­правляют средства на оплату медицинских услуг.

I уровень – Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), осуществляет общее руководство нормативного и организационного характера в системе ОМС, но не осуществляет «страхо­вых» операций и не финансирует системы ОМС.

Функции ФФОМС:

-  разработка базовой программы ОМС для всей территории РФ;

-  разработка нормативных документов фонда;

-  распределение финансовых средств по территориальным ФОМС;

-  финансирование целевых программ;

-  международное сотрудничество в области медицинского страхования;

-  научно-исследовательских работ и подготовки специа­листов для ОМС.

2 группа – территориальные фонды ОМС и их филиалы, которые осуществляют сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальныые фонды ОМС создаются на территории субъектов РФ, являются само­стоятельными государственными некоммерческими кредитно-финансовыми учрежде­ниями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Функции ТФОМС:

-  собирать страховые взносы на ОМС;

-  осуществлять финансирование территориальных программ ОМС

-  заключать договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирова­ние проводимых СМО программ по ОМС по утвержденным ТФОМС дифференциро­ванным душевым нормативам;

-  осуществлять инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, предос­тавлять кредиты страховым медицинским организациям при обоснованной нехватке у них средств;

-  формировать финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирова­ния ОМС, а именно нормированный страховой запас в размере двухме­сячного объема финансирования территориальных программ (в настоящий момент ре­зерв снижен до месячного объема).

3 группа – страховые медицинские организации (СМО), которым по закону отводится роль страховщика. Они получают финансовые средства в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляе­мых застрахованным гражданам.

В качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренное российским законодательством, имеющее соответст­вующую лицензию от департамента страхового надзора.

СМО имеют право на проведение обязательного и добровольного медицинского стра­хования, но не могут осуществлять иные виды деятельности. Финансовые средства по обязательному и добровольному страхованиям учитываются раздельно, т. к. средства для ОМС они не могут использовать в коммерческих целях.

СМО заключают 4 группы договоров:

·  договоры страхования с предприятиями, организациями и другими хозяйствую­щими субъектами и местной администрацией, т. е. со всеми страхователями, вносящими взносы в ТФОМС (по ним определяется контингент застрахованных лиц);

·  договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с числен­ностью и категориями застрахованных;

·  договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставленных за­страхованным гражданам;

·  индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т. е. полисы ОМС.

Финансовый механизм ОМС примитивен. Максимальные налоговые ставки в ФОМС составляют 0,2% в федеральный ФОМС и 3,4% в территориальный ФОМС для организаций, имеющих фонд оплаты труда в расчете на одного работника не более 100 тыс. руб. в год.

Таким образом, отчисления в ФОМС носят характер налога, а не страховой премии. Следовательно, реформирование системы ОМС должно идти в направлении обретения ею черт, присущих системе добровольного страхования. Это означает, что для начала реформы ОМС необходим сбор, систематизация и анализ статистики по заболеваниям и по регионам; и далее работа по дифференциации страховых взносов и превращению их в страховые премии[25].

Бюджет фонда и отчет о его исполнении ежегодно утверждается Государственной Ду­мой. Финансовые средства самого ФФОМС составляют 0,2% перечисляемых страхо­вых взносов хозяйствующих субъектов, включая взносы территориальных фондов на реализацию совместных программ. Дополнительными доходами ФФОМС являются ассигно­вания из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС, а также до­ходы от использования временно свободных денежных средств фонда за счет разме­щения их на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бу­маги.

Страхователями в системе ОМС, т. е. субъектами, уплачивающими страховые взносы на обеспечение граждан медицинской помощью, являются работодатели и местные органы исполнительной власти. К ним относятся все хозяйствующие субъекты независимо от их организационно-правовых форм:

·  организации, учреждения, предприятия;

·  фермерские хозяйства и родовые семейные общины народов Севера;

·  граждане, занимающиеся ИТД, предпринимательской деятельностью без образова­ния юридического лица, частной практикой;

·  граждане, использующие труд наемных работников в личном хозяйстве;

·  лица творческих профессий.

Освобождаются от уплаты страховых взносов:

·  общественные организации инвалидов и предприятия, находящиеся в их собственности для реализации уставных целей этих ор­ганизаций.

За неработающее население страховые взносы обязаны платить органы исполнитель­ной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. В число неработающего населения включены дети, учащиеся, инвалиды, пенсионеры и безработные. Органы исполнительной власти должны перечислять средства на счета ОМС за нерабо­тающих граждан не позднее 25-го числа в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Норматив перечисления средств в территориальные фонды ОМС устанавливается ис­ходя из стоимости территориальной программы ОМС. На практике же обязательства местных администраций по уплате таких платежей невелики и неопределенны. Для страхователей-хозяйствующих субъектов тарифы устанавливаются федеральным зако­ном, а для органов исполнительной власти используются лишь Методические рекомен­дации, подготовленные фондом ОМС (письмо ФФОМС № 000/22-И от 13.11.97).

6. Государственная служба за­нятости

Государственное страхование по безработице было введено с принятием закона «О занятости населения в РФ» от 01.01.2001 года, и на 1992 год тариф взносов был ут­вержден в размере 1% фонда оплаты труда, на 1993-95 гг. – 2%, а с 1996 г. – 1,5%.

С 1 января 2001 г. был введен единый социальный налог, с которого уплачивались стра­ховые взносы на обязательное государственное социальное страхование, пенсионное страхование и медицинское страхование. При этом были снижены тарифы страховых взносов в фонд социального страхования с 5,4% до 4% при базовой ставке, применяе­мой при налогообложении фонда оплаты труда в расчете на одного работающего, не более 100 тыс. рублей в год.

Фонд занятости просуществовал до 2000 г. и был преобразован в Государственную службу за­нятости, которая представляют собой сеть региональных и местных подраз­делений, управляемых Министерством труда и социального разви­тия Российской Федерации. Главная функция ГСЗ – это вы­плата пособий по безработице (социальное вспомоще­ствование) и тру­доустройству безработных.

7. Реформа финансового механизма системы социальных фондов

Современная система социальной защиты населения включает

ü  государственные социальные гарантии,

ü  социальную помощь и

ü  социальное страхование.

Социальные гарантии – это комплекс социально значимых благ и услуг, предоставляемых всем гражданам без учета их трудового вклада и проверки ну­ждаемости. Социальные расходы ложатся на систему налогообпожения и бюджетное финансирование. Государство предоставляет минимальный набор социальных гаран­тий, распространяющейся по потребности в пределах финансовых возможностей обще­ства. Гарантии носят универсальный характер и относятся ко всем гражданам, напри­мер, пенсии по старости и нетрудоспособности. Частью социальных гарантий является система социальных льгот, предос­тавляемых отдельным категориям граждан, указанным в законах.

Социальная помощь – форма социальной защиты населения, состоящая их социальных благ в установленном порядке для определенных уязвимых групп населе­ния на основе проверки нуждаемости. Круг охватываемых граждан включает нетрудоспособных (инвалидов), одино­ких престарелых, многодетные семьи и неполные семьи с низкими доходами.

Социальные гарантии и социальная помощь носят универ­сальный характер, т. к. предоставляются указанным группам населения без учета трудо­вого вклада и проверки нуждаемости и финансируются из государственного бюджета.

Социальное страхование – обязательное и добровольное страхование от соци­альных рисков, связанных с потерей работы, доходов и трудоспособности.

Необходимость реформирования

Специфика реформирования социальных фонды заключается в том, что они:

-  с одной стороны, являются институциональной основой социальной политики, а

-  с другой – являются системой финансовых учреждений, осуществляющих аккумулирование и распределение денежных средств, собираемых государством в обязательном порядке на компенсацию ущерба от действия социальных рисков.

Это означает, что с одной стороны речь идет о страховом характере отношений и о замкнутой раскладке ущербов на страхователей, а с другой – о том государство административно распределяет финансовые средства на все население.

Действительно, деятельность социальных фондов, без преувеличения, касается всего населения страны. Обязательное страхование работающих и членов их семей ох­ватывает практиче­ски все трудозанятое население страны (при­мерно 58 млн. чел.); численность получате­лей пенсий, пособий и медицинской помощи составляет 38, 85 и 132 млн. чел. соот­вет­ственно.