Субъектные качества личности в структуре экологического сознания медицинских работников (стр. 9 )

(2013) описала модель субъектности врача-специалиста, подчеркнув сложный и динамичный характер данного конструкта. В качестве ведущих компонентов субъектности врача она выделила самоэффективность и стиль объяснения ситуации. Оценка собственной эффективности рассматривается в качестве условия безошибочно поставленного диагноза и выбора схемы лечения. Если врач уверен в том, что он способен выполнить задачу по оказанию помощи пациенту, последний также начинает верить в благополучный исход. Под стилем объяснения ситуации подразумевается то, как человек субъективно представляет причины своих успехов и неудач. Этим определяется уровень пессимизма или оптимизма, от чего зависит способность выступать в качестве субъекта в определенной ситуации. Примером адекватного стиля объяснения ситуации может служить решение лечащего врача о необходимости коллегиального обсуждения случая.

В парадигме экопсихологического подхода «человек исходно рассматривается как такая активно действующая, саморазвивающаяся часть природы, которая реализует в своем самоосуществлении общие (универсальные) принципы, обеспечивающие самоосуществление самой природы в различных формах ее проявления» (, 2012, с.34). Медицинский работник как компонент среды лечебного учреждения является субъектом того или иного типа отношения к этой среде. Т. е., человек и профессиональная среда (во всех ее проявления) – это единый субъект совместного развития. Следовательно, отношение медицинского работника к внешней среде (природной среде, в широком смысле, среде лечебного учреждения – в более узком смысле) связано с отношением к себе. Медицинский работник является продуктом развития среды лечебного учреждения, с которой он взаимодействует, включаясь в нее во время обучения и дальнейшей трудовой деятельности. Таким образом, с одной стороны, для медицинского работника среда лечебного учреждения выступает средством развития. С другой стороны, развиваясь, медицинский работник обеспечивает развитие среды лечебного учреждения.

Субъектный подход позволяет рассматривать медицинского работника как субъекта профессиональной деятельности, субъекта среды медицинского учреждения, который осознает себя в качестве источника активности и самостоятельно включается в трудовую деятельность.

Наиболее благоприятными для личностного и профессионального развития медицинского работника условиями среды лечебного учреждения являются такие, которые дают возможность самостоятельно принимать решения, проявлять инициативу, нести ответственность за свою деятельность и осознавать ее значимость. Эти условия обусловлены системой взаимодействий медицинского работника в среде лечебного учреждения (с коллегами, руководителем, пациентами).

1.3. Анализ подходов к изучению субъект-средовых взаимодействий в системе «медицинский работник – среда лечебного учреждения»

Наиболее ранняя типология взаимоотношений «врач-пациент» принадлежит T. S. Szasz и M. H. Hollender (1956). Авторы описали три модели взаимоотношений: 1) активность – пассивность; 2) руководство – сотрудничество; 3) взаимное участие. Модель «активность – пассивность» предполагает взаимоотношения, в которых врачи несут полную ответственность за выполнение медицинских вмешательств, а пациенты являются пассивными участниками процесса лечения. Такого рода отношения уместны при оказании помощи в чрезвычайных ситуациях, когда пациентам не хватает их потенциала для принятия решений. «Руководство – сотрудничество» предполагает, что врач скажет пациенту, что делать, и пациенты будет подчиняться этому. В модели «взаимного участия» отражены отношения партнерства между врачами и пациентами. Т. е., врач помогает пациенту в том, чтобы он сам себе помог. Это необходимо, например, при лечении хронических заболеваний. Модели «активность – пассивность» и «руководство – сотрудничество» патерналистски по своей сути. Они оправдывают передачу ответственности за лечение в руки врача, который действует в интересах пациента. В модели «взаимного участия» инициатива и ответственность пациента за свое здоровье более очевидна. Предпочтение той или иной модели отдается в зависимости от обстоятельств и задач, поставленных перед врачом.

В последующих исследованиях обсуждалось превосходство одних моделей взаимоотношений над другими. R. M. Veatch (1972) и E. J. Emanuel (1992) критически описывали «пасторскую (или патерналистскую) модель» взаимоотношений между врачом и пациентом. «Пасторская модель» восходит к традиции Гиппократа, согласно которой врач принимает все решения, касающиеся медицинской помощи на основе своих представлений об интересах пациента, а тот, в свою очередь, дисциплинированно выполняет предписания. Такой подход предполагает лечение пациента, как носителя болезни, а не как человека. Он не учитывает систему ценностей больного, что ограничивает право на автономию личности, лишает ее возможности самостоятельно контролировать свое состояние и принимать решения. Пасторская модель взаимоотношений оставалась доминирующей со времен Гиппократа (4 век до н. э.) до 1970-х годов, когда R. M. Veatch впервые написал на эту тему. Оправданной данная модель может быть в случаях необходимости оказания неотложной медицинской помощи, когда врачу необходимо быстро принимать решения за пациента, который не способен этого делать.

Противоположной описанной является «инженерная модель» (по R. M. Veatch, 1972) или «информационная модель» (по E. J. Emanuel, 1992), в которой полный контроль и ответственность за здоровье лежит на пациенте. Обязанности врача ограничиваются обеспечением информацией о вариантах и возможностях лечения, а пациент выбирает то, что отвечает его потребностям и интересам. Данный подход сводит роль врача к реализации технической задачи по устранению поломки в организме, лишая взаимодействие с пациентом сострадания.

Дальнейшее осмысление этических принципов и норм медицины, а также растущее признание важности автономии пациента в принятии решений, касающихся лечения, привели к обсуждению новых моделей взаимоотношений «врач – пациент». Эти модели отражают тенденцию к более тесному взаимодействию и диалогу между пациентом и врачом. В качестве компромисса между «патерналистской» и «инженерной» моделями R. M. Veatch (1972) постулировал «контрактную модель» сотрудничества между врачом и пациентом, при которой путем открытого обсуждения и обмена мнениями принимают решения. В основе договорных отношений лежат принципы автономии и справедливости. Пациент вступает во взаимодействие с врачом на выгодных для себя условиях, доверяя ему в вопросах лечения и разделяя с ним ответственность. Т. е. отношения строятся на выполнении взаимных обязательств и обоюдной выгоде.

C. Fried (1974) утверждал, что при обращении пациента к врачу, должны учитываться его следующие права:

1) ясность (право на доступ к соответствующей информации);

2) автономия;

3) верность своим интересам

4) гуманизм (право на обращение с состраданием и уважением).

При «контрактной модели» врачи несут ответственность за технические решения, поскольку они профессионально подготовлены, а пациенты несут ответственность за решения, которые учитывают их моральные ценности, соответствуют предпочтениям и стилю жизни (R. M. Veatch, 1972). Врач и пациент обмениваются большим количеством информации, условно заключая контракт, регулирующий их отношения.

«Конвенциональная модель» была разработана для преодоления недостатков «контрактной модели» (A. Campbell, 1991; W. F. May, 1975). Взаимоотношения врача и пациента строятся на основании нравственных ценностей, учитывающихся обоюдно и взаимно. Врач перенимает эти нормы от медицинского сообщества во время обучения. Умение быть отзывчивым W. F. May (1975) видит в качестве основного подарка профессионального сообщества и медицинской этики врачу. «Конвенциональная» модель предполагает развитие отношений на основе взаимного доверия, необходимого для поддержания автономии пациента. В «контрактной модели» взаимный интерес врача и пациента ограничивается совпадением их ценностей и областью тех задач, которые они не могут решить друг без друга. Согласно «конвенциональной модели», врач не должен отказываться от лечения пациента, независимо от этих совпадений или различий. Однако данная модель не объясняет, как устанавливается взаимное доверие между врачом и пациентом, и как это укрепляет автономию пациента.

Наиболее гармоничным путем взаимодействия, согласно R. M. Veatch (1972), является «коллегиальная модель», предоставляющая врачу и пациенту равные права во взаимодействии, которое подчинено их общим целям. Врач делится информацией с пациентом, учитывает его мнение при принятии решения о тактике лечения.

Автор «эссенциалистской модели», E. D. Pellegrino (2006) полагает, что модель взаимоотношений врача и пациента должна соответствовать этическому принципу благодеяния, в противоположность патернализму, как ограничению свободы человека в его собственных интересах. Медицинская мораль, с его точки зрения, построена с учетом трех аспектов отношений врача и больного:

1) Аспект болезни (Факт болезни приводит к потере автономии, делая пациентов уязвимыми. Пациенты ожидают, что врачи будут действовать в соответствии с их интересами. Доверие пациентов является необходимым условием эссенциалистской модели. Для того, чтобы достичь своих целей, у пациентов не остается другого выбора, кроме как довериться врачам.).

2) Профессиональный аспект (Предполагает гарантию помощи пациенту, поскольку врач обладает специальными научными знаниями.).

3) Подходящее для конкретного пациента лечение (Взаимоотношения врача и пациента неравны по своей природе. Они направлены на восстановление утраченной автономии больного через оказание медицинской помощи. Приоритет в выборе тактики лечения принадлежит врачу потому, что больной ему доверяет, а не вследствие уязвимости пациента, вызванной недугом. Для E. D. Pellegrino уважение к пациенту и его автономия включены в принцип благодеяния, рассматриваемый как внутренний стандарт медицины. Врач должен уважать ценности пациента, учитывать его мнение и информировать его о тактике и возможностях лечения.

E. D. Pellegrino (2006) подчеркивал важную роль сострадания, понимая его как нравственное качество, позволяющее интерпретировать болезнь через призму страдания вместе с пациентом. Таким образом, в основе «эссенциалистской модели» лежит доверие больного, подкрепленное стремлением врача заботиться о пациенте.