Синдромы критических состояний (стр. 23 )

В табл. 6.4 показаны возможность дифференциально-диагно­стического подхода к оценке коагулопатий.

Таблица 6.4. Дифференциально-диагностические признаки острых коагулопатий

Патологическое состояние	Лабораторные показатели
число тромбо­цитов	Время
кровотечения	протромби новое	Тромбиновое	концен­трация фактора V	АЧТВ	концен­трация фибрино­гена	концен­трация ПДФ	лизис эуглобулино-вого сгустка
Патология тромбоцитов:
Тромбоцитопения	Снижено	Удлинено	В норме	—	—	В норме	—	—
Тромбоцитопатия	В норме	В норме	» »	—	—	» »	—	—
Тромбоцитемия	Повышено	Укорочено	» »	—	—	—
ДВС-синдром	Снижено	Удлинено	Удлинено	Удлинено	Снижена	Удлинено	Снижена	Повышена	В норме или укорочен
Первичный фибринолиз	В норме	—	В норме или удлинено	Нормально или удлинено	«»	—	« »	То же	Укорочен
Лечение антикоа-гулянтами:
гепарином	—	—	То же	Удлинено	Удлинено	—	—	—	—
фенилином	—	—	Удлинено		Нормаль	»	—	—	—
Лечение:
Ацетилсалици-ловой кислотой	—	Удлинено	»	—	—	Удлинено	—	—	—
антибиотиками	—	—	«»	—	—	—	—	—	—

6.8. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия

Тромбозы развиваются в тех случаях, когда возникают рас­стройства протективных механизмов гемостатического процесса, ведущие к образованию сгустка с участием кровяных клеточных элементов. Тромбы, формирующиеся в системе высокого давле­ния (артериальные), как правило, образованы скоплением агре­гированных тромбоцитов и отложениями фибрина, тогда как основу венозных тромбов (появившихся в системе низкого дав­ления) составляют эритроциты, стазированные с фибрином и тромбоцитами. Антитромботические превентивные и лечебные мероприятия следует проводить с учетом всех компонентов про­цесса свертывания крови и образования сгустка, т. е. преду­сматривать применение антикоагулянтов для ингибиции про­цесса формирования фибрина, препаратов, ингибирующих и по­давляющих функцию тромбоцитов, и препаратов, обладающих фибринолитической активностью [Малиновский Н Н., Коз­лов В. А., 1976].

Терапия гепарином. В качестве антикоагулянта гепарин на­ходит широкое применение в клинических условиях. Он пред­ставляет собой отрицательно заряженный гликозаминогликан с молекулярной массой 600—30000. Для профилактики тромбо­зов гепарин достаточно эффективен при введении в ограниченных дозах (5000 ЕД через 8—12 ч) под кожу живота. С целью те­рапии развившегося тромбоза при помощи приборов типа инфузомата внутривенно вводят 30000—60000 ЕД гепарина в сутки. Необходим лабораторный контроль эффективности терапии 2—3 раза в сутки. Наиболее простыми контрольными тестами являются тромбиновое время, которое должно быть в 2—3 раза длиннее контрольного, а также контроль АЧТВ. Возможны эпи­зодические кровотечения.

Лечение пероральными антикоагулянтами. Антагонисты ви­тамина К не очень эффективны в лечении тромботических ост­рых осложнений, поскольку максимум их действия отмечается не ранее 24—48 ч после начала лечения. Однако они рекомен­дуются для профилактики тромбозов, поскольку ингибируют факторы II, VII, IX и X. Их эффект нельзя считать полным, по­ка в крови присутствуют коагулирующие факторы. Наименее короткоживущий из названных — это фактор VII, период полу­распада которого 2—4 ч.

Неоспоримым началом действия антикоагулянтов кумаринового ряда можно признавать тот момент, когда начинается снижение уровня протромбина, который наиболее длительно сохраняется в крови из всех витамин-К-зависимых факторов коагуляции. Клиническим контролем эффективности терапии препаратами кумаринового ряда считается определение удлине­ния протромбинового времени, которое целесообразно поддер­живать вдвое-втрое удлиненным по сравнению с контрольным. Развития полного лекарственного эффекта антикоагулянтов в связи с изложенными обстоятельствами следует ожидать не ра­нее 3-х суток после начала лечения. В первые 4 сут лечения необходим ежедневный двукратный, а затем один раз в 2 сут лабораторный контроль протромбинового времени (протромби­нового индекса).

Тромболитическая терапия. Лечение тромболитическими препаратами показано при острых тромбозах периферических ве­нозных сосудов, тромбоэмболии легочной артерии, а также при острых тромбозах артериальных стволов. Обычно применяют стрептазу или урокиназу и продолжают лечение 48—72 ч. Конт­ролем эффективности лечения служит время лизиса эуглобулинового сгустка, укорочение которого в 3-—4 раза по сравнению с контрольным свидетельствует об эффективности лечения. Появление в крови ПДФ также отражает литическое влияние по­явившегося плазмина. Эффект тромболитической терапии за­крепляют назначением антикоагулянтов прямого действия (ге­парин). В это же время назначают инфузии свежезаморожен­ной плазмы для восстановления нормального гемостаза.

Коррекция тромбоцитарной функции. Гиперактивность тромбоцитарной функции является важным элементом общего по­вышения коагуляционного статуса организма. Это особенно нежелательно у больных с атеросклерозом, коронарной недо­статочностью, приобретенными пороками сердца, эндартериитами, рецидивирующими венозными тромбозами и др. Гипер­активность тромбоцитов проявляется тромбоцитозом, спонтан­ной агрегацией тромбоцитов, укорочением времени их жизни, повышением уровня бета-тромбоглобина в плазме, увеличением содержания фактора 4 тромбоцитов в плазме и, наконец, появ­лением в циркулирующей плазме свободных агрегатов тромбо­цитов.

Наиболее эффективно при подобных состояниях лечение ацетилсалициловой кислотой (лучше растворимой), проявляющей себя как ингибитор циклооксигеназы, в комбинации с дипиридамолом, который оказывает ингибирующее влияние на фосфодиэстеразу и таким образом повышает уровень цАМФ. С этой целью достаточно принимать ацетилсалициловую кислоту по 300 мг 2 раза в неделю. Более высокие дозы нежелательны, так как они блокируют циклооксигеназу сосудистой стенки и снижают освобождение простациклина. Это может предопреде­лить также и тромботическую тенденцию.