Синдромы критических состояний (стр. 5 )

При хронической гипомагнезиемии лечение может быть до­статочно эффективным при назначении 4—5 г (32—40 ммоль) сульфата магния внутрь. При критических состояниях вводят внутривенно капельно по 20—40 мл 25% раствора сульфата магния. Хотя препараты магния относительно безопасны, быст­рое внутривенное введение их (особенно больным с токсемией) может вызвать гипотензию и гипорефлексию вплоть до ослабления дыхания.

Хлор. Общее содержание С1— в организме здорового чело­века с массой кг составляет около 2000 ммоль, т. е. около 30 ммоль/кг. Q - является главным внеклеточным анио­ном. Его концентрация во внеклеточной жидкости и плазме составляет 103—110 ммоль/л. Небольшая часть С1— имеется и в клетках (до 6 ммоль/л). В клетках слизистой оболочки желудка, которая продуцирует НС1 в больших количествах, содержание С1~ значительно превышает эту цифру.

Человек получает большое количество С1— с пищей, и их избыток выводится с мочой. Обычны изменения концентрации Na+ как при дилюционной солевой гипотонии, так и при истин­ном водном истощении. Возможны также отклонения в соотно­шениях концентраций Na+ и С1—, которые в основном объясня­ются тем, что эти электролиты могут покидать организм не только общими, но и разными путями. Например, С1— в значительно большей степени, чем Na+, способен выделяться с же­лудочным содержимым (в виде соляной кислоты). При некото­рых заболеваниях в почках С1— задерживается больше, чем Na+. Ретенция С1— возможна также после пересадки мочеточников в толстый кишечник.

Причины гипохлоремии (содержание С1— плазмы ниже 98 ммоль/л):

1) потери С1— через желудок при многократной рвоте в связи с язвой двенадцатиперстной кишки, высокой кишечной непроходимостью, стенозом привратника, а также интенсивные потери электролитов на других уровнях без соответствующего возмещения. Такое состояние обычно сочетается с гипонатриемней;

2) неконтролируемая диуретическая терапия (сочетается с гипонатриемией);

3) компенсаторный механизм при хроническом респиратор­ном ацидозе;

4) гипокалиемический метаболический алкалоз;

5) хроническая и острая почечная недостаточность;

6) плазмодилюция с увеличением объема внеклеточного про­странства, сопровождающаяся гипонатриемией и наблюдающая­ся при тяжелых изнуряющих заболеваниях, задержке воды в организме.

Причины гиперхлоремии (содержание хлоридов плазмы выше 110 ммоль/л):

1) водное истощение, сахарный диабет и повреждения ство­ла мозга (сочетается с гипернатриемией);

2) состояние после уретеросигмостомии (в связи с повышен­ной реабсорбцией С1— в толстом кишечнике).

Для лечения гипохлоремических состояний внутривенно вво­дят растворы хлоридов в виде NaCl или КС1.

1.10. Клинические аспекты терапии расстройств водно-электролитного баланса

При инфузионной терапии больных в критических состояниях целесообразно руководствоваться следующими положениями:

1. Количественно оценить объем нарушений водно-электро­литного баланса и КОС (дефицит или избыток воды, Na+, K+, С1—, оснований, сдвиг рН крови).

2. Определить потребность в воде, Na+, K+ и С1—, исходя из рассчитанных дефицитов этих компонентов.

3. Назначить в периоде лечения воду и электролиты в дозах, соответствующих половине установленных потерь с добавлени­ем такого количества этих ингредиентов, которое покрывает нормальную потребность организма во время лечения, а так­же возможные потери в этом периоде.

4. Определить порядок и последовательность введения инфузионных компонентов.

5. Проверять лабораторными и клиническими методами эф­фект проводимой терапии и при ее недостаточности своевремен­но вносить соответствующие коррективы.

6. Оценить в конце лечения его результат, еще раз коли­чественно определить объем нарушений водно-электролитного баланса и сравнить данные с ожидаемым результатом лечения.

7. Оценивать состояние больного в каждом новом периоде лечения, так, как будто это делается в первый раз, и плани­ровать предполагаемый объем лечения на предстоящий период в соответствии с изложенными рекомендациями.

Правила инфузионной терапии:

1. При длительной и массивной инфузионной терапии ис­пользование периферических вен нецелесообразно. Все раство­ры следует вводить через катетер, введенный в одну из цент­ральных вен.

2. Применять системы одноразового пользования, причем каждую систему использовать не дольше суток.

3. Использовать официнальные растворы в заводской рас­фасовке. При вынужденном приготовлении растворов приме­нять апирогенную бидистиллированную воду. Состав наиболее распространенных в реаниматологической практике растворов приведен в табл. 1.7.

Таблица 1.7. Электролитный состав инфузионных сред

	Концентрация, ммоль/л	Энергетическая ценность
Инфузионная среда	Na+	К+	С1-	НСО3	Са2+	Mg2+	Ккал	кДж
Изотонический рас­твор хлорида нат­рия	154	–	154	–	–	–	–	–
5% раствор глюкозы		–	–	–	–	–	200	840
5% раствор глюкозы в изотоническом растворе хлорида натрия	154	–	154	–	–	–	200	840
10% раствор глюкозы		–	–	–	–	–	400	1680
Раствор Рингера	147	4	155	–	–	–	–	–
Лактатный раствор Рингера	130	4	109	28*	2	–	–	–
0,6 М раствор лактата натрия	167	–	–	167 *	1,5	–	–	–
0,75% раствор хлори­да аммония		–	–	141	–	–	–	–
5% раствор хлорида натрия	864	–	864	–	–	–	–	–
Консервированная кровь	125	3,3	83,3	23,3	2,5	1,65	–	–

* С учетом перехода лактата в бикарбонат.

4. Перед началом переливания необходимо определить по­рядок его и сделать запись в специальной карте, которая со­ставляется на каждые сутки и служит основным документом для выполнения назначений.

5. На этикетках всех флаконов с переливаемыми раствора­ми медицинская сестра должна проставлять дату и время на­чала и окончания вливания. Все пустые флаконы в течение времени, оставшегося до окончания суток (8 ч утра), должны оставаться рядом с кроватью больного. Выполнение назначений можно проконтролировать, сверив надписи на пустых флако­нах с листом назначений.

6. Предел скорости инфузии растворов 500 мл/г (за исклю­чением случаев глубокого дефицита Na+ и продолжающейся по­тери его). В табл. 1.8 приведены соотношения между скоростью переливания раствора и получаемыми при этом объемами жидкости (в течение 1 ч и 1 сут) при использовании стандарт­ных одноразовых систем.

7. Скорость внутривенного введения К+ не более 20 ммоль/ч (1 г КС1 соответствует 13,6 ммоль К+); при более быстром введении возникает опасность остановки сердца.

8. Если скорость введения растворов превышает 500 мл/ч, то необходимо регулярно измерять ЦВД.

9. Все потери жидкостей следует тщательно измерять и ре­гистрировать. Электролитный состав крови и мочи, а также ге-матокрит необходимо исследовать после введения каждых 5 л раствора.

10. В карте реанимационного больного фиксируют показа­тели его состояния.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение.

48 лет, шофер, поступил с жалобами на общую слабость, многократную рвоту, возникающую в течение последней недели через 1—2 ч после каждого приема пищи, жажду, чувство тяжести в эпигастральной об­ласти, резкое похудание. В течение 16 лет страдает язвой двенадцатиперст­ной кишки (диагноз поставлен при рентгенологическом исследовании). Ни­когда не лечился, хотя периодически беспокоили боли в эпигастральной об­ласти, которые быстро проходили после приема пищи. Иногда злоупотреблял алкогольными напитками, после чего приступы болей были особенно интенсивными. Почти постоянно принимает гидрокарбонат натрия, который приносит значительное облегчение. В течение последних 3—4 дней беспокоит жажда, однако вода ее не утоляет.

При поступлении: резко истощен (масса кг, рост 180 см). Ко­жа сухая, тургор ее снижен, язык сухой, с многочисленными продольными бороздами, сухость в подмышечных областях. Температура тела 38,6 °С. Пульс 102 мин"1, аритмичный. В течение минуты регистрируется 2—3 экстра­систолы. Артериальное давление 110/65 мм рт. ст. Диурез резко снижен (около 30 мл/ч). Плотность мочи 1,033 г/л, рН мочи 6,1, концентрация Na+ в моче 25 ммоль/л (0,56 г/л), К+ 31 ммоль/л (1,2 г/л). Гематокрит 0,41 л/л. Содержание Na+ в плазме 155 ммоль/л, К+ 2,7 ммоль/л. Величина рН артериальной крови 7,54, BE 11 ммоль/л; рН желудочного содержимо­го 2,5.

Диагноз (синдромный): дегидратация (дефицит более 3 л воды), умерен­ный дефицит Na+ (около 180—300 ммоль), глубокая гипокалиемия (общий дефицит К+ 375 ммоль), метаболический алкалоз (декомпенсированный) на почве язвенной обструкции привратника.

Диагноз дефицита воды поставлен на основании анамнеза, объектив­ных данных (сухость кожи, языка и подмышечных впадин, олигурия) и ги-пернатриемия (избыток Na+ плазмы, составляющий 10 ммоль/л по отноше­нию к верхней границе нормы, означает, что общий дефицит воды равен по крайней мере 3—3,5 л). Умеренный дефицит Na+ диагностирован на основании сухости слизистых оболочек и кожных покровов, тахикардии, низ­кой концентрации Na+ в моче (25 ммоль/л). Глубокая гипокалиемия уста­новлена на основании концентрации К+ в плазме, аритмии, парадоксальной ацидурии и расчета дефицита по номограмме (при массе кг и нор­ме'содержания К+ 45 ммоль/кг общее содержание К+ должно составлять 3105 ммоль, концентрация К+ плазмы 2,7 ммоль/л при рН крови 7,54 ука­зывает, что дефицит общего калия равен 12%, что составляет 375 ммоль). В течение 12 ч - больной должен был получить 4,4 л воды, 5,3 г Na+ (230 ммоль, т. е. 13,5 г NaCl) и 9 г К+ (230 ммоль,. т. е. 17,2 г КС1) (см. таблицу). Соли вводили в 5 и 10% растворах глюкозы.

1-й этап: инфузия 1000 мл раствора в виде смеси 500 мл 10% раствора глюкозы и 500 мл изотонического раствора хлорида натрия (77 ммоль Na^, 200 ккал) со скоростью 200 капель в минуту в течение 1 ч. Контроль ЦВД и диуреза (при ЦВД выше 180 мм вод. ст. и диурезе, превышающем 50 мл/ч, скорость введения была уменьшена до 50 капель в минуту).

Таблица 1.8. Скорость переливания растворов и вводимые объемы

Скорость (число капель в минуту)	Объем
Мл/ч	л/сут
5	20	0,5
15	60	1,4 .
30	120	2,9
50*	200*	4,8*
75	300	7,2
100	400	9,6
120	480	11,5
150**	600**	—
200	800	—

* Максимальная скорость введения гипертонических растворов в периферические вены.