Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 10 )

УЗД допомагає виявити розширення перед стенозом у стриктурах тонкої кишки у тяжких випадках, що є показом для проведення операції.85,86 Якщо колоноскопія є неповною через стриктуру, тоді може використовуватись МР або КТ колонографія для оцінки запальних уражень товстої кишки в сегментах, що не були досліджені при ендоскопії. Диференціювання між запальними та фібростенотичними стриктурами є критичним для вибору лікування, однак діагностична цінність поточних технік для того, щоб зробити це розмежування, адекватно оцінені не були. КТ та МРТ можуть виявляти активність захворювання в стриктурі на основі наявності набряку, утворення виразок слизової оболонки та контрастування.85,87 Посилене контрастом Доплерівське ультразвукове дослідження також може бути цінним у визначенні активності захворювання у стриктурах.87–89 Однак прогностична цінність усіх цих знахідок для відповіді на лікування все ще знаходиться у стадії дослідження.

2.3.3. Процедури, рекомендовані для виявлення екстрамуральних ускладнень

Положення ECCO 2H

КТ та МРТ - рекомендовані техніки для виявлення екстрамуральних ускладнень ХК [EL1b, RGA]. Також може бути використана трансабдомінальна ультрасонографія, однак її діагностична точність нижча [EL2b, RGB].

Як КТ, так і МРТ мають високу точність для виявлення абсцесів, фістул та запальних конгломератів при ХК.62,63,89,90 Дослідження з барієм мають значно нижчу чутливість порівняно з КТ та МРТ для виявлення фістул між кишечником та іншими органами, у той час, як для ідентифікації ентероентеральної фістули дослідження з барієм мають чутливість, подібну до КТ та МРТ.66 Використання КТ з позитивним оральним контрастом може бути кращим за МРТ для розмежування поміж абсцесом та розтягнутими петлями кишечника в запальних конгломератах. Утворення фістули навколо ураженого сегменту кишки або сегменту зі стриктурою дає типове зображення при застосуванні МРТ: знак «зірочки».91,92

УЗД залежить від оператора, однак являється легко доступним діагностичним інструментом для діагностики екстрамуральних ускладнень при ХК. Повідомлялось про чутливість до виявлення фістул та абсцесів, що становила, відповідно, 87% та 100%.93 Однак діагностична точність вища у КТ через можливість псевдо-позитивних результатів при УЗД.94

2.3.4. Значення гастродуоденоскопії та біопсії у пацієнта з ХК

ХК, що включає верхній кишково-шлунковий тракт, майже неминуче супроводжується залученням тонкої або товстої кишки.95–97 Біопсія шлунку може бути корисною, якщо пацієнт має некласифікований коліт, через те, що фокальний активний гастрит за відсутності утворення виразок може бути ознакою ХК (Розділ 3.2.5).

2.3.5. Значення капсульної ендоскопії тонкої кишки (КЕТК) та двобалонної ентероскопії (ДБЕ) при підозрі або для підтвердження ХК

Положення ECCO 2I

Капсульна ендоскопія тонкої кишки (КЕТК) може бути зарезервована для пацієнтів у яких залишається висока клінічна підозра на ХК, незважаючи на негативні оцінки колоноілеоскопії та радіологічних досліджень (ЕТК/ФТТК або КТ чи МРТ) [EL2; RGB].

Двобалонна ентероскопія (ДБЕ) може бути зарезервована для спеціальних ситуацій, при яких зразки біопсії від підозрілих задіяних ділянок важливі для діагностики, або при яких раціонально проводити розширення стриктур [EL5, RGD].

КЕТК являється новим методом безпосередньої візуалізації уражень тонкої кишки у пацієнтів із ЗЗК, які можуть бути пропущені при традиційних ендоскопічних або радіологічних процедурах. КЕТК– це чутливий інструмент для виявлення аномалій слизової оболонки в тонкій кишці. Результат діагностики (широка розповсюдженість аномальних знахідок) КЕТК перевершує інші методи (ЕТК/ФТТК та КТ ентероклізис) для діагностики ХК тонкої кишки.65,80,98–104 Протипоказання для КЕТК включають кишково-шлункову обструкцію, стриктури або фістули, кардіостимулятори або інші імплантовані електромедичні пристрої, або порушення ковтання.105

У випадках, коли існує підозра на ХК, КЕТК, скоріш за все, більш чутлива за інші методи візуалізації для діагностики уражень слизової оболонки, що вказують на ХК тонкої кишки. Якщо при КЕТК не було виявлено патології - то це має негативне прогностичне значення, що в значному ступені виключає ХК тонкої кишки. Однак використання КЕТК у випадках підозри на ХК тонкої кишки обмежується відсутністю специфічності. Ураження, асоційовані з ХК, що описуються при КЕТК, потребують більш точного визначення. Дійсно, більш, ніж 10% здорових суб’єктів демонструють переривання слизової оболонки та ерозії в тонкій кишці. Таким чином, знахідки КЕТК уражень слизової оболонки самі по собі недостатні для встановлення діагнозу ХК.

Задумки деяких авторів, що КЕТК може використовуватися як тест першої лінії. Вони рекомендують використовувати капсулу прохідності чи/або візуалізацію тонкого кишечника перед КЕТК лише тоді, коли є підозра на обструкцію.106 Через високу частоту часткової обструкції інші рекомендують систематичне виконання візуалізації тонкої кишки (ЕТК/ФТТК або КТ чи МРТ) у пацієнтів з підозрою на ХК.107 Тоді КЕТК буде зарезервована для пацієнтів, у яких залишається високою клінічна підозра на ХК, незважаючи на негативні результати колоноілеоскопії та радіологічних досліджень. Необхідні великі проспективні дослідження для визначення положення КЕТК в діагностичному алгоритмі ХК.

Серед пацієнтів з доведеною ХК, КЕТК може бути використана для визначення ступеня та тяжкості уражень післяопераційного рецидиву та загоєння слизової оболонки під впливом лікування. У клінічній практиці показання до КЕТК обмежені у пацієнтів з доведеною ХК. В клінічних умовах при функціональних кишкових розладах може бути корисним оцінити, наявність запальних змін слизової оболонки кишки.

Головними перевагами ДБЕ порівняно із КЕТК є можливість отримувати біопсійні зразки та виконувати терапевтичні маніпуляції під час процедури. У пацієнтів з ХК існують специфічні ситуації, при яких може бути корисною ДБЕ.

У недавньому дослідженні когорти із 40 пацієнтів з ХК було показано, що ДБЕ немає переваг над візуалізацією пасажу тонкої кишки або ентероклізисом барію для виявлення ерозій та малих виразок в дистальній клубовій кишці.108 Коли КЕТК вказує на неясні кишкові ураження, потрібно брати біопсії. Однак це може бути обмежено тими пацієнтами, для яких точна верифікація залучення порожньої або тонкої кишки стосувалось б лікування.

Терапевтичний потенціал ДБЕ був продемонстрований у повідомленнях щодо розширення стриктур та повернення затриманих пристроїв КЕТК.

Ризики включають і ті, що притаманні ендоскопії. На додаток, необхідно зважати на ризики, пов’язані з подовженим часом дії заспокійливих засобів. Далі, пацієнти з ХК, яким проводили ДБЕ, можуть мати підвищений ризик перфорації через можливі адгезії, руйнування слизової оболонки через основні захворювання або післяопераційні адгезії.

2.3.6. Процедури, що рекомендовані перед операцією

Положення ECCO 2J

Передопераційна візуалізація має відповідати стратегіям, що були використані для підтвердження первинного діагнозу ХК [EL5, RG D].

Під час хірургічного втручання у 65 % пацієнтів знаходять ураження слизової оболонки тонкої кишки, що знаходяться проксимально до меж резекції, більшість з них часто не були виявлені при радіографії. Ці ураження, однак, не впливають на післяопераційний результат, якщо вони не звужують просвіт. 109,110

3.  Гістологічний діагноз хвороби Крона

За останні 25 років на точність встановлення гістологічного діагнозу ХК впливало кілька елементів. Широке введення колоноскопії дозволило проводити аналіз множинних біопсій слизової оболонки із різних сегментів товстої та клубової кишки. Введення нових видів лікування, що покращують загоєння слизової оболонки, спонукало патологів усвідомлювати вплив лікування на діагностичні характеристики.

Для цього розділу вивчали опубліковані статті, використовуючи Medline та Pubmed, щодо відтворюваності, чутливості та специфічності індивідуальних характеристик для гістологічного діагнозу хвороби Крона. В якості критерію подальшого відбору зважали лише на ті характеристики, що досягали помірної відтворюваності, використовуючи значення каппа, або на результати, що були підтверджені подальшими дослідженнями. Метою було запропонувати погоджену настанову для гістологічної діагностики хвороби Крона. Обговорювані аспекти включають обстеження, необхідні для правильного діагнозу, характеристики, та можуть бути використані для аналізу ендоскопічних біопсій, хірургічних зразків та діагностичні критерії. Обговорювані питання включають: кількість характеристик що має бути у наявності для правильного діагнозу, чи буде це корисним для пошуку дисплазії? Яка роль гістології у лікуванні? Які характеристики (якщо такі існують) можуть бути використані для оцінки активності захворювання?

3.1. Процедури для діагностики з ендоскопічними біопсіями

3.1.1.  Кількість біопсій

Положення ECCO 3A

Для достовірного діагнозу хвороби Крона необхідно отримувати «множинні» біопсії із п’яти місць по усій довжині товстої (включаючи пряму кишку) та клубової кишки. Множинні біопсій включають, як мінімум, два зразки з кожного місця [EL2,RGB].

Положення ECCO 3B

У пацієнтів із фульмінантним колітом необхідно отримувати, принаймні, два зразки з одного місця [EL5,RGD].

Для підтвердження первинного діагнозу хвороби Крона найбільш надійним є аналіз повної колоноскопічної серії зразків, а не одинична ректальна біопсія.111–119 Зразки, бажано отримувати як із зон, що пов’язані із захворюванням, так і з вільних від ураження ділянок. Під час досліджень при подальшому спостереженні, для підтвердження діагнозу може бути корисною менша кількість біопсій. Під час досліджень при спостереженні після операції, біопсії з неотермінальної клубової кишки показані при підозрі на рецидив захворювання. Там, де пацієнти мали ілео-анальний анастомоз, при підозрі на хворобу Крона показані біопсії привідного сегменту. Множинні біопсії показані тоді, коли пацієнту проводилося обстеження під час скринінгу на дисплазію (=інтраепітеліальна неоплазія).

3.1.2.  Поводження з біопсіями

Положення ECCO 3C

Зразки біопсій мають супроводжуватись клінічною інформацією, включаючи вік пацієнта, тривалість захворювання, тривалість та тип лікування [EL5, RG D].