Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 8 )

1.1.12. Локалізоване захворювання

Кишкова хвороба Крона з ураженням кишечника довжиною не більше 30 см. Це звичайно стосується ілеоцекальної локалізації (< 30 см клубова кишка ± права товста кишка), однак може бути застосовано до ізольованого захворювання товстої кишки, або, ймовірно, до захворювання проксимальної частини тонкого кишечника.

1.1.13.  Розповсюджена хвороба Крона.

Кишкова хвороба Крона, що уражує > 100 см кишечника у будь-якій локалізації. Це стосується загального запалення в переривчастих сегментах. Коли існує явна «сіра зона» ураження (між 30 та 100 см), і ця зона випадкова - це визначення розповсюдженого захворювання більше запального процесу та вимагає залучення засобів медичного та хірургічного призначення для лікування цього ступеня хвороби.

1.1.14. Новий пацієнт

Пацієнт з активною ХК, представлений під час діагностики або невдовзі після діагностики, який раніше не отримував лікування з приводу ХК.

1.1.15. Альтернативна терапія

Терапія, що використовується замість традиційної медицини.

1.1.16. Додаткова терапія

Подібне лікування, що використовуються поряд із традиційною медициною (див. Розділ 1.1.15 стосовно коментарів).

1.1.17. Експертний висновок

Термін «експерт» використовується тут для посилання на думку спеціалістів із запального захворювання кишечника, що являє собою мультидисциплінарний підхід 22 Європейських країн, що зробили свій внесок в ECCO, Погоджене рішення. У деяких розділах були отримані погляди окремих членів інших експертних органів, включаючи осіб із робочої групи щодо захворювань системи органів травлення із Європейського товариства патології (ESP), або Європейського товариства шлунково-кишкової та абдомінальної радіології (ESGAR).

2.  Клінічний діагноз та візуалізація

Принципові зміни по відношенню до Настанови ECCO 2004 року.

• МР або КТ ентерографія/ентероклізіс являє собою техніку візуалізації з найвищою діагностичною точністю для виявлення залучення кишечника до ураження ХК, включаючи екстрамуральні ускладнення [положення 2Fта 2G].

• Капсульна ендоскопія тонкої кишки має бути зарезервована для тих пацієнтів, які мають високу клінічну підозру на ХК, незважаючи на негативні результати колоноілеоскопії та інших технік візуалізації [положення 2I].

ХК найчастіше виявляється у пізньому підлітковому віці або у молоді і рівномірно розповсюджена поміж обох статей.18 Симптоми при виявленні різняться в залежності від локалізації, перебігу та тяжкості захворювання, а також від наявності позакишкових проявів та методів лікування. Метою обстежень є встановлення діагнозу та локалізації захворювання за допомогою відповідних методів, тому, що це впливає на вибір лікування. У розробці настанови щодо відповідних радіологічних методів для пацієнтів з ХК брали участь як гастроентерологи, так і радіологи.

2.1. Клінічні характеристики ХК

Положення ECCO 2A

Симптоми ХК гетерогенні, однак у більшості випадків включають: діарею протягом більше 6 тижнів, біль у животі та/або втрату ваги. Ці симптоми можуть викликати підозру на ХК, особливо у пацієнтів молодого віку. Часто відзначаються системні симптоми нездужання, анорексії та лихоманки [EL5, RG D].

Хронічна діарея - найбільш розповсюджений первинний симптом19 - визначення зниження консистенції калу протягом більше 6 тижнів може бути адекватним для диференціювання цього захворювання від ізольованої інфекційної діареї.20 Можуть мати місце більш гострі первинні ознаки і гостра смертельна хвороба Крона з кишковою непрохідністю може бути помилково прийнята за гострий апендицит. Необхідно також зважати на хронічні неспецифічні симптоми, що нагадують синдром подразненого кишечника (СПК), анемію невідомого походження і відставання у рості у дітей, щоб уникнути запізнення з постановкою діагнозу.21,22 Біль у животі і втрата ваги спостерігаються, відповідно, у близько, 70% та 60% пацієнтів перед постановкою діагнозу. Хоча синдром подразненого кишечника більш розповсюджений, аніж ХК, пов’язані з захворюванням системні симптоми, кров у випорожненнях та втрата ваги завжди ініціюють подальші дослідження. Кров та/або слиз у випорожненнях можуть спостерігатись у 40% - 50% пацієнтів з колітом Крона, однак менш часто, аніж при виразковому коліті (ВК). 23У пацієнтів можуть бути позакишкові прояви до того, як шлунково-кишкові прояви стануть помітними. Найбільш поширеними позакишковими проявами запального захворювання кишечника (ЗЗК) є аномалії скелетно-м’язевої системи, що охоплюють периферичні та атлантоаксіальні суглоби.24 Позакишкові маніфестації найбільш поширені, коли ХК вражає товстий кишечник. Перианальні фістули присутні у 10% пацієнтів на час постановки діагнозу25 і можуть бути першими ознаками захворювання.

2.2. Діагноз

Положення ECCO 2B

Зараз відсутній єдиний золотий стандарт для діагностики ХК. Діагноз підтверджується клінічною оцінкою та комбінацією ендоскопічних, гістологічних, радіологічних та/або біохімічних досліджень. Генетичне тестування на сьогодні не рекомендовано для рутинної діагностики або лікування ХК. [EL5, RG D].

ХК – це гетерогенна одиниця, що включає ряд комплексних фенотипів у плані віку, початку, локалізації та перебігу захворювання.26 Оскільки не існує єдиного способу діагности ХК, Lennard-Jonesetal. визначили макроскопічні та мікроскопічні критерії для встановлення діагнозу.

Інструменти макроскопічної діагностики включають:

- фізикальне обстеження;

- ендоскопію;

- радіологію;

- вивчення операційного зразку.

Мікроскопічні характеристики можна лише частково оцінити при:

- біопсії слизової оболонки, однак на операційному зразку можна виконати повну оцінку.

Діагноз залежить від наявності переривчастого і часто грануломатозного запалення кишечника.23

Cучасна точка зору грунтується на тому, що діагноз встановлюється за допомогою комбінації клінічних ознак, що суворо не визначені, вигляду при ендоскопії, радіології, гістології, хірургічних знахідок, та, останнім часом, серології. Це все ще призводить до діагностичних перепон. Зміна діагнозу на ВК у перший рік трапляється близько у 5 % випадків. ЗЗК, що обмежено товстою кишкою, та не може бути віднесена до категорії ХК або ВК, найкраще визначається як некласифікований коліт, і термін невизначений коліт обмежується операційними зразками, як це було описано раніше.27 Нерозбірливе вживання терміну невизначений коліт для опису усіх випадків діагностичної невизначеності створює плутанину в літературі та неточності на практиці.

2.2.1. Анамнез та дослідження

Положення ECCO 2C

Повний анамнез має включати детальне опитування стосовно початку симптомів, недавньої подорожі, непереносимості їжі, медикаментозного лікування (включаючи антибіотики та нестероїдні протизапальні препарати), та історію апендектомії [EL5, RGD]. Особлива увага має бути приділена переконливо доведеним факторам ризику, включаючи паління, сімейний анамнез та недавно перенесений інфекційний гастроентерит [EL1b RGB].

Положення ECCO 2D

Є доречним ретельне опитування стосовно нічних симптомів, ознак позакишкових маніфестацій, включаючи ротові, шкірні, офтальмологічні, або суглобові, епізоди перианального абсцесу або анальної тріщини. Загальне обстеження включає загальний стан, частоту пульсу, тиск крові, температуру, м’якість або напруженість живота, утворення, що пальпуються, обстеження паху та ротової порожнини, та пальцеве обстеження прямої кишки. Рекомендується визначення ваги та розрахунок індексу маси тіла [EL5, RG D].

Паління, попередня апендектомія та сімейна історія ЗЗК відображають фактори ризику для розвитку ХК.28,29 Інфекційний гастроентерит супроводжується підвищеним ризиком (чотириразовим) розвитку ХК, особливо у наступний рік, хоча абсолютний ризик залишається низьким.30 Ретроспективні дослідження нестероїдних протизапальних препаратів як фактора ризику ХК є не менш суперечливими.31

2.2.2. Первинні лабораторні дослідження

Положення ECCO 2E

Перевірка ознак гострої та/або хронічної запальної реакції, анемії, зневоднення організму та ознак недостатнього харчування або мальабсорбції [EL5, RGD]. Первинні лабораторні дослідження мають включати С-реактивний білок [EL2, RGB], та розгорнутий аналіз крові [EL5, RGD]. Якщо С-реактивний білок недоступний, тоді може бути використано вимірювання швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) [EL5, RG D]. Інші біохімічні маркери також можуть бути використані для ідентифікації кишкового запалення, зокрема, фекальний калпротектин. [EL1b, RG B] Рекомендується мікробіологічне тестування у відношенні інфекційної діареї, включаючи токсин Clostridium difficile [EL2, RG B]. Для пацієнтів, що подорожували за кордоном, можуть знадобиться додаткові тести випорожнень [EL5, RG D].

Анемія та тромбоцитоз є найбільш поширеними змінами розгорнутого аналізу крові у пацієнтів з ХК. С-реактивний білок (СРБ) та швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) є стандартними лабораторними ідентифікаторами гострої стадії реакції на запалення. СРБ, через його короткий півперіод життя, що становить 19 год, напряму корелює з активністю захворювання ХК, що оцінюється за допомогою стандартних показників і вказує на періодичні зміни в активності запалення.29,32 34 ШОЕ менш точно вимірює кишкове запалення при ХК, відображаючи зміни концентрації білків плазми і об’єм осаджених еритроцитів. ШОЕ зростає при підвищенні активності захворювання, однак корелює краще із захворюванням товстої кишки, аніж клубової.35 Було показано, що визначення фекальних маркерів запалення добре корелює з кишковим запаленням, особливо це стосується фекального калпротектину, що має позитивну прогностичну цінність у 85–90% при диференціюванні ЗЗК від синдрому подразненого кишечника,36–40 а також лактоферину.36,40 Однак, незважаючи на те, що ці маркери тестувались в якості діагностичних маркерів у відносно невеликій популяції, більшість даних, що походять із досліджень пацієнтів з ХК стосується, скоріш, прогнозування загострення, аніж встановлення первинного діагнозу. Покращена діагностична точність може бути отримана в новітніх тестах, включаючи фекальний S100A12.41,42 Жоден із вказаних вище параметрів не є достатньо специфічним, щоб дозволити диференціювати захворювання від ВК або кишкової інфекції. Дані стосовно патофізіологічної ролі певних штамів люмінальних бактерій у генетично схильних хазяїв при ХК походять із вивчення моделей на тваринах та досліджень вродженого імунітету. Жоден штам до цього часу не має діагностичної ролі. Цінність рутинного дослідження випорожнень у пацієнтів з підозрою на ХК або загострення хвороби випливає як з диференційної діагностики, так і з високою відповідністю до кишкових інфекцій, таких, як C. difficile.43