Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 16 )

Правильний вибір препарату залежить від балансу між його ефективністю і можливими побічними ефектами, попередньою відповіддю на лікування (особливо при лікуванні з рецидивним перебігом або лікуванні пацієнтів у яких сформувалась резистентність/залежність від/до кортикостероїдів), а також наявністю позакишкових проявів чи ускладнень. Різні препарати вивільняються у різних місцях, та можуть мати локальну активність (наприклад, препарати месалазин та будесонід), так що треба робити вибір опираючись на відомості щодо конкретного пацієнта. Важливо пам'ятати, що одним з варіантів для відібраних пацієнтів з легкою формою захворювання було б не розпочинати активного лікування, як це видно з систематичного огляду клінічних випробувань, 18% (95% СІ 14-24%) пацієнтів мали ремісію при прийомі лише плацебо. Таким чином важливо залучати пацієнтів до обговорення усіх терапевтичних рішень. Слід зазначити, що кількість пацієнтів у РКВ з різною локалізацією процесу хвороби або моделлю поведінки, недостатня для статистично достовірних висновків лише на даній підставі, хоча усі згодні з тим, що обидва чинники важливі при виборі методу лікування. Розділи 5.2 та 5.3 докладно ілюструють положення консенсусу та допоміжний текст для медикаментозного лікування активної ХК з певною локалізацією процесу й різним перебігом. У розділі 5.4 йтиметься про призначення специфічних лікувальних препаратів та доказове обгрунтуваня для індивідуального лікування.

5.2. Лікування залежно від локалізації та активності Хвороби Крона

5.2.1. Лікування Хвороби Крона ілеоцекальної зони з низькою активністю

Положення ЕССО 5А

У таких пацієнтів бажане лікування будесонідом в дозі 9 мг/добу. [РД2а, КРВ]. Ефективність месалазину обмежена [РД1а, КРВ]. Антибіотики не рекомендуються [РД1b, КРА]. У деяких випадках пацієнти з помірними симптомами можуть не отримувати лікування [РД5, КРD].

Хоча стадія, на якій пацієнтам пропонується імуносупресивне або лікування біологічними препаратами змінюється, важливо пам'ятати, що значна частина пацієнтів з ХК мають легку ступінь активності захворювання. Таким чином, у створенні групи з 843 пацієнтів, які хворіли на ХК (когорта Ібсена), діагностованих у період між 1990 і 1994 роками, лише чверть пацієнтів лікували за допомогою імуносупресорів і 4% за допомогою анти-ФНП агентів протягом перших десяти років подальшого лікарського спостереження.3 У іншій групі з округу Олмстед, штат Міннесота, США, 43% пацієнтам ніколи не призначали ГКС.4 Нарешті, серед пацієнтів, яким ставили діагноз ХК та надавали подальше лікарське спостереження у приватних лікарнях Німеччини протягом в середньому 39 місяців, 27% пацієнтів мали легку форму захворювання, що не потребувала призначення ГКС.5 Незважаючи на це, більшість пацієнтів з активною ХК мають симптоми, що потребують лікування.

Препарат, якому надають перевагу для індукції ремісії при лікуванні хвороби Крона ілеоцекальної зони з низькою активністю є Будесонід у дозуванні 9 мг/добу, тому що його дія перевершує як плацебо (відносний ризик (ВР) 1,96, 95% ДІ 1,19-3,23) так і месалазин (ВР 1,63; 95% ДІ 1.23-2.16).6 Будесонід має перевагу й над преднізолоном при легкій формі хвороби, тому що він пов'язаний з меншою кількістю побічних ефектів (ВР 0,64, 95% ДІ 0,54-0,76). Тим не менш, будесонід значно менш ефективний, аніж звичайні кортикостероїди для індукції ремісії (ВР 0,86, 95% ДІ 0,76-0,98), особливо у пацієнтів з важким перебігом захворюваннями (CDAI > 300) (ВР 0,52, 95% ДІ 0,28-0,95). В окремих дослідженнях, при лікуванні будесонідом ремісія досягається у 51 – 60 % випадків впродовж 8 -10 тижнів.7-12

Тим не менше, недавнє дослідження будесоніду (препарат Буденофальк) у порівнянні з месалазином для лікування активної ХК, що було опубліковано лише у формі резюме, не виявило різниці між двома методами лікування.13 Ремісія, що спостерігалася під час даного дослідження становила 69,5 % випадків при лікуванні будесонідом та 62,1 % при лікуванні месалазином у популяції «призначеного лікування». Клінічно значиме і статистично незначиме зменшення показника CDAI на 100 пунктів спостерігалося у 89% пацієнтів, які отримували будесонід та у 79% тих, які приймали месалазин. У пацієнтів з легкою формою захворювання (CDAI <300 балів) обидва препарати у цьому дослідженні виявили однакову ефективність у лікуванні. Дане дослідження було представлене у формі реферату після консенсусу у Відні в 2008 році і ці дані відрізняються від попереднього мета-аналізу.14 Цей мета-аналіз не виявив клінічно значимого ефекту месалазину при лікуванні ХК ілеоцекальної зони з низькою та помірною активністю у порівнянні з плацебо, хоча і виявили значне зниження показника CDAI у пацієнтів з ХК ілеоцекальної зони, які приймали месалазін з покриттям етилцелюлози у дозуванні 4 г/день. Оскільки зниження показника CDAI склало всього 18 пунктів порівняно з плацебо (-63 проти -45, р = 0,04) у 615 пацієнтів, клінічні переваги вважаються незначними. При активній ХК не можуть бути рекомендовані більш низькі дози месалазину. Тим не менше, нові суперечливі дані, що стосуються месалазину заслуговують подальшого вивчення його застосування для лікування легкої форми ХК.

У даний час ведеться подальше вивчення більш високого дозування (6 г на день) месалазину при активній ХК. Майбутні мета-аналізи повинні включати більш пізні дослідження з високим дозуванням. Антибіотики (метронідазол, ципрофлоксацин), з/без месалазину, не рекомендуються, через часті побічні ефекти. Те ж саме стосується лікувального харчування, що часто погано переноситься дорослими, хоча є й серії випадків або невеликих досліджень, що показали, помірну ефективність цих заходів.

Коментар робочої групи: «Буденофальк» - торгова назва лікарського засобу з міжнародною непатентованою назвою Будесонід.

5.2.2. Лікування Хвороби Крона ілеоцекальної зони з помірною активністю

Положення ЕССО 5В

При ХК ілеоцекальної локалізації з помірною активністю препаратами вибору є будесонід у дозуванні 9 мг/добу. [РД1а, КРА] або системні кортикостероїди [РД1а, КРА]. Антибіотики можуть бути додані у разі можливих септичних ускладнень [РД5, КРD]. Доцільно призначення імуносупресорів: азатіоприну/6-меркаптопурину або метотрексату у комбінації з кортикостероїдами. Для пацієнтів з об'єктивними ознаками активності хвороби, у яких сформувалась резистентність/залежність, або непереносимість кортикостероїдів. У якості альтернативи слід розглядати анти-ФНП препарати. Ризики мають бути ретельно оцінені й обговорені з пацієнтом [РД1b, КРB].

Будесонід або преднізолон однаково підходять для використання при первинній індукційній терапії ХК з помірною активністю. Преднізолон є досить ефективним, але частіше ніж будесонід6 викликає побічні ефекти. У базі даних систематичних оглядів звичайних кортикостероїдів (Кокрейн), у двох дослідженнях дію кортикостероїдів було порівняно з плацебо та у шістьох дослідженнях з дією 5-АСК.15 Кортикостероїди виявилися значно більш ефективними, аніж плацебо при індукційній терапії ХК (ВР 1,99, 95% ДІ 1,51-2.64, р < 0,00001). Цікаво, що не було ніякої різниці у кількості пацієнтів, що відчували побічні ефекти кортикостероїдів у порівнянні з високими дозами 5-АСК, до того ж менша кількість пацієнтів була виведена з дослідження через побічні ефекти у порівнянні з плацебо або 5-АСК. Окрім того, зважаючи на вартість препарату, преднізолон коштує дешевше, аніж будесонід. Дозування преднізолону доводять до терапевтичної відповіді протягом тижнів (див. нижче). Більш швидке зниження дози може викликати ранній рецидив. Консенсус не радить використовувати лише лікувальне харчування (розділи 5.2.1 та 5.4.9), антибіотики (якщо немає підозри на септичні ускладнення), або хірургічне втручання для лікування ХК клубової кишки з помірною активністю в якості терапії першої лінії.

Особливе зусилля повинно бути зроблено, для мінімізації впливу кортикостероїдів на пацієнта з ХК, хоча кортикостероїди залишаються (у 2009 р) основою для лікування активного захворювання. Частково проблемою є повна відсутність ефективності при підтримуючому лікуванні ремісії (див. розділ 6.0). Не більше, ніж один з чотирьох пацієнтів, які отримували кортикостероїди для індукції симптоматичної ремісії, все ще були у стані ремісії через рік, навіть у разі введення для лікування імуносупресорів16 Ефективним підходом до мінімізації кортикостероїдної терапії є раннє введення анти-ФНП агентів. Відбір пацієнтів для відповідної біологічної терапії залежить від клінічних характеристик, попередньої відповіді на інші методи лікування, фенотипу та супутніх захворювань. Деякі групи пацієнтів можуть неабияк виграти від раннього введення біологічної терапії, у тому числі пацієнти, у яких сформувалась стероїдорезистентність (розділ 5.3.3), або стероїдозалежність.17 Однак, дослідження 133 пацієнтів з активною ХК, які раніше не отримували глюкокортикоїди, антиметаболіти, або інфліксимаб, довело терапевтичну ефективність раннього введення ФНП - препаратів. Пацієнти були рандомізовані з іншими, хто отримував комбіноване імуносупресивне або звичайне лікування (підхід відомий як «Крок вниз» та «Крок вгору»). На 26 тижні, 60,0% з 65 пацієнтів у групі, яка отримувала комбіноване імуносупресивне лікування були у стадії ремісії без вживання кортикостероїдів і без хірургічної резекції, у порівнянні з 35,9 % з 64 пацієнтів контрольної групи, що дає абсолютну різницю у 24,1% (95% ДІ 7,3-40,8, р = 0,006 ). У даний час було встановлено (за допомогою дослідження SONIC), що комбінація інфліксимабу й азатіоприну для лікування є більш ефективною, аніж лише інфліксимаб для досягнення (і підтримання) ремісії без кортикостероїдів у пацієнтів на ранній стадії захворювання.1 Це питання розглядається у розділі щодо підтримуючого лікування при ремісії, хоч відмінність між індукційною та підтримуючою терапією в значній мірі є однією з переваг, оскільки в окремих пацієнтів повинен бути плавний перехід. Докази ефективності окремих анти-ФНП агентів розкриті в розділі 5.4.4.

5.2.3. Лікування Хвороби Крона ілеоцекальної зони з високою активністю

Положення ЕССО 5С

Лікування ХК ілеоцекальної зони з високою активністю при першій атаці слід починати з системних кортикостероїдів [РД1а, КР А]. Для пацієнтів з рецидивом захворювання, які мають об’єктивні свідчення активної хвороби, показані анти-ФНП препарати в комбінації з імуносупресорами або без них [РД1а, КР В для інфліксімабу]. Для деяких пацієнтів з рідкими рецидивами захворювання припустимі повторні курси кортикостероїдної терапії у поєднанні з імуносупресорами. У той же час повинна бути прийнята до уваги і обговорена можливість хірургічного лікування [РД5, КР D].