Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 4 )

1.2.4. У хворих, які відмовляються, не можуть переносити або яким протипоказане лікування ГКС, розгляньте призначення 5-аміносаліцилату (5-АСК) для лікування [8] при першому загостренні або одному запальному загостренні на рік. Поясніть, що 5-АСК є менш ефективним, аніж звичайний ГКС або будесонід, але може мати менше побічних ефектів, ніж звичайний ГКС.

1.2.5. Не пропонуйте будесонід або 5-АСК при важких загостреннях хвороби.

1.2.6. Не пропонуйте азатіоприн, меркаптопурин або метотрексат в якості монотерапії для досягнення ремісії.

Коментар робочої групи: станом на 01.12.2015 в Україні з фармакотерапевтичної групи похідних 5-аміносаліцилової кислоти зареєстровані лікарські засоби з міжнародними непатентованими назвами Сульфасалазин та Месалазин. Показання для призначення, вікові групи пацієнтів та дозування препаратів визначені у інструкціях для їх медичного застосування, затверджених МОЗ України..

Додаткова терапія

1.2.7. Спробуйте додати азатіоприн або меркаптопурин [9] до лікування звичайним ГКС або будесонідом [7], щоб досягти ремісії хвороби Крона, якщо: - є два або більше запальних загострень на рік, або - доза ГКС не може бути поступово знижена.

1.2.8. Перш ніж пропонувати азатіоприн або меркаптопурин [9], проведіть оцінку тіопурин S-метилтрансферази (ТПМТ). Не пропонуйте азатіоприн або меркаптопурин, якщо активність TПMT є недостатньою (низькою або відсутньою). Розгляньте азатіоприн або меркаптопурин у меншій дозі, якщо активність TПMT нижче норми, але не відсутня (відповідно до еталонних значень місцевої лабораторії).

1.2.9. Розгляньте додавання метотрексату [10],[11] зі звичайним ГКС або будесонідом [7], для досягнення ремісії у людей, які не можуть переносити азатіоприн або меркаптопурин, або у яких активність TПMT є недостатньою, якщо: - є два або більше запальних загострень на рік, або - доза ГКС не може бути поступово знижена.

1.2.10. Спостерігайте за впливом азатіоприну, меркаптопурину [9] і метотрексату [10],[11], як рекомендовано в поточній он-лайн версії Британського національного формуляру (БНФ) [12] або Британського національного формуляру для дітей (ВNCF). Спостерігайте за нейтропенією у пацієнтів, які приймали азатіоприн або меркаптопурин, навіть якщо вони мають нормальну активність TПMT.

1.2.11. Переконайтеся, що наявні задокументовані місцеві процедури (включаючи аудит) для дорослих, дітей і молоді, які отримують лікування і потребують моніторингу безпеки. Якщо необхідно, призначте одного з працівників слідкувати за аномальними результатами та спілкуватися з лікарями та пацієнтами, хворими на хворобу Крона, або членами їх сімей або опікунами.

Інфліксимаб і адалімумаб

Рекомендації в наступному розділі взяті з документу «Інфліксимаб і адалімумаб для лікування хвороби Крона» (Звіт з оцінки технології NICE 187).

1.2.12. Iнфліксимаб та адалімумаб, в межах своїх ліцензійних показань, рекомендуються як варіант лікування для дорослих з тяжкою хворобою Крона (див 1.2.17), які не відповіли на звичайну терапію (у тому числі лікування імуносупресорами і/або кортикостероїдами), або які не переносять або мають протипоказання до звичайної терапії. Iнфліксимаб або адалімумаб повинні надаватися у наміченому курсі лікування при неефектитвному лікуванні (в тому числі за необхідності хірургічного втручання) або протягом 12 місяців після початку лікування, залежно від того, що настане раніше. Стан пацієнтів повинен бути оцінений повторно (див. 1.2.15), щоб визначити, чи лікування досі є клінічно доречним.

1.2.13. Лікування, як описано у пунті 1.2.12, як правило, повинне починатися з менш коштовного препарату (з урахуванням витрат на адміністрування ліків, необхідної дози і ціни продукту на дозу). Через різні методи введення та схеми лікування для окремих пацієнтів, можливо будуть потрібні зміни.

1.2.14. Iнфліксимаб в межах своїх ліцензійних показань рекомендується в якості варіанту лікування для людей з активною хворобою Крона з норицями, які не відповіли на звичайну терапію (у тому числі лікування антибіотиками, імуносупресивними препаратами та дренажу) або які не переносять або мають протипоказання до традиційної терапії. Iнфліксимаб повинен надаватися у наміченому курсі лікування до неефективного лікування (в тому числі за необхідності хірургічного втручання) або протягом 12 місяців після початку лікування, залежно від того, що настане раніше. Стан пацієнтів повинен бути оцінений повторно (див 1.2.15), щоб визначити, чи лікування досі є клінічно доречним.

1.2.15. Подальше лікування інфліксимабом або адалімумабом (див 1.2.12 і 1.2.14) має проводитися, якщо є явні докази триваючої активної хвороби, що засновані на клінічних симптомах, аналізі біологічних маркерів, у тому числі за необхідності ендоскопії. Фахівці повинні обговорити з пацієнтами ризики та переваги продовження лікування та розглянути пробну відмову від лікування для усіх пацієнтів, які перебувають у стабільній клінічній ремісії. Стан пацієнтів, які продовжують лікування інфліксимабом або адалімумабом, повинен бути переоцінений принаймні кожні 12 місяців, щоб визначити, чи є продовження лікування клінічно доцільним. Пацієнти, у яких захворювання дало рецидив після припинення лікування, повинні мати можливість почати це лікування знову.

1.2.16. Iнфліксимаб, в межах своїх ліцензійних показань, рекомендується для лікування дітей у віці 6-17 років з тяжкою фазою активної хвороби Крона, які не відповіли на звичайну терапію (включаючи кортикостероїди, імуномодулятори та первинну дієтотерапію). Це стосується також тих, хто має протипоказання до звичайної терапії або її не переносить. Необхідність продовження лікування слід переглядати, як мінімум, кожні 12 місяців.

1.2.17. Цими рекомендаціями хвороба Крона у важкій, активній стадії визначається як дуже поганий загальний стан здоров'я і наявність одного або більше симптомів, таких як втрата ваги, гарячка, сильний біль у животі і, як правило, часті (3-4 і більше) випорожнення за добу. У хворих з важкою активною хворобою Крона може розвиватися або не розвиватися нова нориця або можуть з’являтися прояви захворювання поза кишковим трактом. Це клінічне визначення, як правило, відповідає індексу активності захворювання Крона (CDAI) 300 або більше або індексу Харві-Бредшоу від 8 до 9 або вище.

1.2.18. При використанні CDAI та індексу Харві-Бредшоу медичні працівники повинні брати до уваги будь-які фізичні, сенсорні труднощі спілкування, які можуть вплинути на результати, і вносити будь-які зміни, які вони вважають доцільними.

1.2.19. Лікування інфліксимабом або адалімумаб повинне бути розглянуте лікарями, які мають досвід лікування хвороби Крона інгібіторами ФНП.

Коментар робочої групи: в Україні показання до застосування лікарських засобів з міжнародними непатентованими назвами Інфліксимаб та Адалімумаб визначені у інструкціях для медичного застосування, затверджених МОЗ України.

1.3. Підтримання ремісії при хворобі Крона

1.3.1. За необхідності обговоріть з пацієнтами з хворобою Крона або їх батьками чи опікунами можливості ведення їх хвороби, особливо якщо вона знаходиться в стадії ремісії, включаючи лікування чи його відсутність. Обговорення повинно включати ризик запальних загострень (з/без лікування) та можливі побічні ефекти медикаментозної терапії. Занотуйте скарги хворих у своїх примітках.

1.3.2. Запропонуйте проведення колоноскопії відповідно до документу «Проведення колоноскопії з метою профілактики колоректального раку у людей з неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона або аденомою» (Клінічна настанова NICE 118).

Подальше спостереження після ремісії для тих, хто обирає не отримувати підтримуючу терапію

1.3.3. Якщо люди вирішують не отримувати підтримуючу терапію:

- у разі потреби обговоріть і узгодьте з ними та/або їх батьками чи опікунами плани щодо подальшого спостереження, у тому числі частоту медичного спостереження і те, де вони повинні спостерігатися.

- переконайтеся, що вони знають, які симптоми супроводжують виникнення рецидиву, та спонукайте їх до консультації з лікуючим лікарем (найчастіше помітна втрата ваги, болі в животі, діарея, загальне погіршення самопочуття)

- переконайтеся, що вони знають, як отримати медичну допомогу, при виникненні рецидиву.

- обговоріть шкідливість куріння.

Підтримуюча терапія для тих, хто обирає цей варіант

1.3.4. Запропонуйте азатіоприн або меркаптопурин [9] у якості монотерапії для підтримання ремісії, якщо вони раніше використовувалися, для її досягнення, разом зі звичайним ГКС або будесонідом.

1.3.5. Розгляньте азатіоприн або меркаптопурин [9] для підтримання ремісії у людей, які раніше не отримували ці препарати (зокрема у хворих з несприятливими прогностичними факторами, такими як розвиток у ранньому віці періанального загострення, важкі загострення с астматичним компонентом).

1.3.6. Розгляньте метотрексат [10], [11] для підтримання ремісії лише у людей, які:

- потребували призначення метотрексату для підтримання ремісії,

- отримували, але не переносили азатіоприн або меркаптопурин для підтримання ремісії,

- мають протипоказання (наприклад, дефіцит або відсутня активність TPMT, або попередні епізоди панкреатиту).

1.3.7. Не пропонуйте звичайні глюкокортикостероїдні препарати або будесонід для підтримання ремісії.

У розділі 1.2.10. і 1.2.11. наведені рекомендації з моніторингу застосування азатіоприну, меркаптопурину і метотрексату.

У розділі 1.2.15. наведені рекомендації щодо продовження вживання інфліксимабу або адалімумабу в період ремісії.

 

1.4. Підтримання ремісії при хворобі Крона після операції

1.4.1. Розгляньте азатіоприн або меркаптопурин [9] для підтримання ремісії після операції у людей з несприятливими прогностичними факторами, такими як:

- при операції виконано більше однієї резекції;

- захворювання ускладнене або виснажуюче (наприклад, абсцес, залучення суміжних структур, наявність нориць).

1.4.2. Розгляньте лікування 5-АСК [8] для підтримання ремісії після операції.

1.4.3. Не пропонуйте будесонід або ентеральне харчування для підтримання ремісії після операції.

1.5. Хірургічне лікування

Хвороба Крона, обмежена дистальною ділянкою клубової кишки