Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 36 )

Існують деякі свідчення про те, що супутня імунодепресивна терапія знижує імуногенність ІФК та підвищує його сироваткові концентрації у пацієнтів, які отримують епізодичну терапію.205,206 Однак існує значний підвищений ризик опортуністичних інфекцій у пацієнтів, які приймають множинну імунодепресивну терапію, і в описі випадку повідомляється про фатальну печінково-селезінкову Т-клітинну лімфому у пацієнтів, що отримували комбінацію АЗА та анти-ФНП терапії.207,208 Тому рішення про призначення додаткових імунодепресантів необхідно оговорювати з кожним окремим пацієнтом та його сім’єю.

Положення ECCO 10K

Необхідно розглянути планову операцію у дітей із ХК, стійкою до консервативного лікування, особливо у дітей в перед-пубертатному або ранньому пубертатному віці із затримкою в рості та локалізованою ХК [EL4 RGC].

Хірургічне лікування показано при локалізованому (з утворенням стриктур) або резистентному до лікування ілео-цекальному захворюванні, і воно сприяє значному збільшенні швидкості росту.209 Треба розглядати раннє втручання за наявності відставання у рості, через те, що «вікно можливостей» може закритись з початком пубертатного віку.119,210–214

10.4. Допоміжне лікування

Положення ECCO 10L

Пацієнтам та їх сім’ям повинна бути надана психосоціальна допомога [EL4, RG C].

Доступні обмежені дані свідчать про те, що підлітки із ЗЗК більш пригнічені та занепокоєні через клінічно значні соціальні проблеми і мають значно гіршу якість життя, пов’язану із здоров’ям, аніж їх здорові ровесники.120–123 Тому треба приділяти спеціальну увагу психосоціальній допомозі дітям та підліткам із ХК, оскільки їх якість життя може поліпшитись, якщо вони будуть навчені справлятись зі своєю ситуацією.215

Положення ECCO 10M

При діагностиці та під час перебігу захворювання в динаміці фіксується статус харчування пацієнта, його ріст та пубертатний розвиток. Треба інтенсивно лікувати харчові дефіцити [EL3, RG B].

Затримка в рості являється унікальним ускладненням ЗЗК у дітей та потребує окремого ставлення. Затримка в рості викликана комбінацією недостатнього отримання калорій, підвищеними їх втратами і персистуючим запаленням. Коли дитина з ХК відстає у рості, її лікування її вважається неадекватним. У таких дітей лікування треба інтенсифікувати та забезпечити достатнє надходження калорій.119,172, 216

У дітей з вперше діагностованою ХК часто відмічається низька мінеральна щільність кісток (МЩК).217–219 Фактори ризику низької МЩК наступні: активне запалення, недостатнє харчування та кортикостероїдна терапія.217,220–222 Дослідження, що підтримують регулярний моніторинг МЩК, виконані не були, однак треба зважати на моніторинг під час діагностики.117,118 Референтні дані щодо нормальної МЩК відносяться до дорослих людей віком від 25 років, так що треба шукати педіатричний референтний діапазон і ретельно інтерпретувати результати у відношенні до окремої особи та сім’ї; може бути необхідним провести коректування на вік кісток. Можуть бути корисними заходи, що призводять до підвищеного вмісту мінералів в кістках, включаючи відповідне харчування, вправи з підіймання вагових навантажень та оптимальний контроль захворювання, включаючи імунодепресанти або біотерапію.217,218,222,223 Вплив звичайного додавання вітаміну Д та кальцію на МЩК неясний.223,224

Положення ECCO 10N

До лікування дітей із ХК треба залучати спеціалістів різного профілю у педіатричному гастроентерологічному центрі. [EL5, RGD]. Для підлітків із ХК рекомендуються спеціальні клініки, що забезпечують оптимальне лікування [EL5, RG D].

Хоча в жодному дослідженні не оцінювалась проспективно цінність спеціалізованих клінік, існують дані про те, що діти, які спостерігаються у педіатричних центрах ЗЗК мають більше шансів отримати лікування харчуванням і менше шансів отримати КС терапію, аніж у не спеціалізованій клініці.225

10.5. Висновки

Повна оцінка ХК у дітей може бути зроблена при обстеженні

шляхом колоноілеоскопії, верхньої ендоскопії (обидві з множинними біопсіями) та візуалізації тонкої кишки. Терапією першої лінії для індукції ремісії у пацієнтів з клубовим/тонко-товстокишковим захворюванням має бути виключно ентеральне харчування, а не КС, через те, що перше має менше побічних ефектів і позитивний вплив на швидкість росту. Рання індукція імунодепресивного підтримуючого лікування зменшує частоту загострень і тому може мати значний ефект у зниженні потреби в КС. ІФК слід розглядати для пацієнтів, які мають резистентність до первинної індукційної терапії. Підтримуюча ІФК підходить для пацієнтів, у яких індукційна ІФК терапія виявилась ефективною, хоча для пацієнтів із локалізованим захворюванням також необхідно розглядати операцію. Важливо оцінювати і активно лікувати харчові дефіцити та порушення росту, а також зважати на психологічні розлади, що пов’язана із ХК. Група авторів Консенсусу вважає, що це найкраще досягається в рамках залучення спеціалістів різного прфілю у дитячій гастроентерологічній клініці, а також спеціалізованих клініках для підлітків.

11. Ведення вагітності при хворобі Крона

Принципові зміни по відношенню до Настанови ECCO 2004

Медикаментозне лікування ХК вцілому має продовжуватись при вагітності, оскільки вигоди контрольованої хвороби перевершують ризики лікування [Положення 11F].

11.1. Фертильність при хворобі Крона

Положення ECCO 11A

ХК, як вважається, не вражає фертильність, коли хвороба неактивна [EL3b, RG B]; однак активне захворювання призводить до її зниження [EL3b, RG B]. Пацієнти-жінки, які підлягають операції, мають ризик порушення функції труб [EL3b, RG B]. У пацієнтів-чоловіків ректальна ексцизія може призводити до імпотенції або проблем з еякуляцією; однак не існує порівняння з загальною популяцією [EL4, RG C]. Терапія сульфасалазином викликає безпліддя (зворотнє) у пацієнтів-чоловіків через зміну якості сперми [EL3b, RG B].

Пацієнти із неактивною ХК такі ж фертильні, як і загальна популяція 226–228 Пацієнти із ЗЗК мають менше дітей порівняно із загальною популяцією, однак, ймовірно, це відображає добровільне рішення про бездітність. Активна ХК зменшує фертильність кількома механізмами, що включають запалення, з залученням фалопієвих труб та яєчників, перианальне захворювання, що викликає диспареунію, а також через попереднє хірургічне втручання.228–231,232–240

Лікування сульфасалазином (однак не іншою сполукою 5-АСК і не АЗА) викликає зворотне порушення рухливості та кількості сперми у пацієнтів-чоловіків. Даний ефект дозо-залежний і на нього не впливає добавка фолієвої кислоти.241–246 Припускається, що ІФК впливає на якість сперми, шляхом зменшення рухливості in vitro у малій групі пацієнтів, однак в одному дослідженні концентрація сперми збільшувалась після інфузії.247 Були опубліковані дані з безпеки застосування ІФК у жінок, що були запліднені чоловіками, які також отримували ІФК. У 10 вагітностях, що непрямо були експоновані до ІФК через партнера-чоловіка, сповіщалось лише про один викидень, і не було виявлено жодного вродженого дефекту розвитку.248

11.2. Вплив активності захворювання на перебіг та результат вагітності

Положення ECCO 11B

Рекомендується перед заплідненням досягти клінічної ремісії. Для попередження ускладнень, загострення краще лікувати агресивно [EL3a, RG B]. ХК несе ризик передчасних пологів та малої ваги дитини при народженні [EL 1a, RG B]. Немає достовірних даних щодо материнської захворюваності та загибелі плоду під час операції.

Клінічна ремісія при заплідненні пов’язана з кращим результатом вагітності, хоча існують суперечливі повідомлення щодо впливу активності захворювання.229,230,249–254 У деяких дослідження, ХК, як виявилось, була сама по собі пов’язаною із підвищеною частотою втрати плоду, мертвонародженням, передчасними пологами, низькою вагою тіла та дефектами розвитку новонародженого.255,256 Однак при мета-аналізі впливу ЗЗК на вагітність - частота низької ваги тіла та передчасного народження була підвищеною, але частота мертвонародження та вроджених аномалій, підвищеною не була.257 Тому, загалом, ХК у матері не підвищує ризик вроджених аномалій у плоду. Нажаль, у більшості досліджень не повідомляється щодо зв’язку активності захворювання з небажаними результатами вагітності. Частота спонтанних абортів не збільшується у пацієнток з ХК у порівнянні з нормальною фоновою популяцією.258 У випадку необхідності операції, смертність плоду дуже висока, при цьому частота абортів-мертвонароджень досягає аж 18%–40%. Показано ретельне акушерське та лікарське спостереження, особливо у третьому триместрі.226,259,260

11.3. Вплив вагітності на перебіг ХК

Положення ECCO 11C

Якщо запліднення сталось в період безсимптомного захворювання, ризик загострення такий же, як і у не вагітних жінок [EL5, RG D]. Якщо запліднення сталось в період активного захворювання, дві третини матимуть постійну активність, і із них дві третини матимуть погіршення [EL3b, RG B]. Як клінічна активність, так і хірургічні втручання погіршуються під час вагітності та пологів [EL4, RG C]. Статус харчування також впливає на здатність до народження дітей [EL4, RG C].

Коли запліднення трапляється в період ремісії, близько третини пацієнток мають загострення під час вагітності,251 що подібно до тих показників, що очікуються у не вагітних жінок з ХК в період часу, що дорівнює дев’яти місяцям. З іншого боку, якщо запліднення трапляється в період активного захворювання - дві третини мають постійну активність і із них ще дві третини матимуть погіршення.227,261,262 Це підкреслює важливість рекомендацій для пацієнтів щодо зачаття під час ремісії. Схоже, що вагітність впливає на загальний перебіг ЗЗК позитивно,263,264 оскільки зі збільшенням здатності мати дітей знижується потреба в хірургічному втручанні. Більш того, пацієнтки з попередньою вагітністю потребують меншої кількості резекцій і інтервал між операціями має тенденцію подовжуватись у порівнянні з жінками з ХК, які ніколи не народжували. Матері із ХК, як вважається, також мають нижчу частоту загострення впродовж років після вагітності у порівнянні з роками перед вагітністю, однак специфічні фактори, що можуть спотворювати результати, такі, як паління, не були вивчені або не були виключені із мульти-варіантного аналізу.258 Вагітність впливає на імунну систему, що може робити свій внесок у ці результати.265