Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 41 )

13.4.3. Синдром Світа

Синдром Світа характеризується болючими червоними запальними вузликами або папулами, що звичайно поражають верхні кінцівки, обличчя або шию.457 Він лише недавно був визнаний як позакишковий прояв ЗЗК.458,459 Синдром Світа є частиною гострих нейтрофільних дерматозів, що включають гангренозну піодермію, однак відрізняється за виглядом та гістологічними характеристиками. Існує значна схильність до нього у жінок та пацієнтів із залученням товстої кишки та іншими позакишковими проявами. Висип, в основному, пов’язаний із активним захворюванням. Повідомлялось про ефективність системних кортикостероїдів.

13.5. Офтальмологічні прояви

Положення ECCO 13F

Діагноз простого епісклериту залежить від виключення більш загрозливих характеристик увеїту. Коли це неможливо, варто направити пацієнта до офтальмолога за клінічним висновком та дослідженням за допомогою щільової лампи [EL4, RG D]. Епісклерит може не вимагати специфічного лікування, однак він звичайно відповідає на місцеві кортикостероїди [EL4, RG D]. Увеїт лікується кортикостероїдами та може потребувати використання як місцевих, так і системних способів введення [EL3b, RG C]. Імуномодулююча терапія вважається корисною у випадках резистентності [EL4, RG D].

Увеїт та епісклерит є найбільш поширеними офтальмологічними проявами ЗЗК. Епісклерит може бути безболісним, та виражатися лише гіперемованою склерою та кон’юнктивою, однак також може спостерігатись свербіж та відчуття печіння.460 Увеїт трапляється рідше, однак потенційно має більш тяжкі наслідки. У випадку поєднання із ХК, він часто двосторонній, безсимптомний на початку та погано піддається лікуванню.460 Пацієнти скаржаться на біль в очах, нечіткість зображення, фотофобію та головні болі. Можливість прогресування зі втратою зору повинна спонукати до невідкладного направлення до офтальмолога. Дослідження зі щільовою лампою підтвердить діагноз та дозволить провести розмежування між переднім та заднім увеїтом. Епісклерит може бути самообмеженим, однак добре реагує на топічні кортикостероїди, прості анальгетики разом із лікуванням основного захворювання - хвороби Крона.460 Увеїт спонукає до направлення до офтальмолога та невідкладного лікування, оскільки є загроза втрати зору. Лікування звичайно складається як з топічних, так і з системних кортикостероїдів.460 Азатіоприн, метотрексат та інфліксімаб – повідомлялось про цінність кожного із них у резистентних випадках.

13.6. Захворювання печінки та жовчних шляхів

Положення ECCO 13G

Діагностика розладів печінки та жовчних шляхів, пов’язаних із ХК, проходить згідно стандартних шляхів дослідження, в основі якого лежать печінкові проби, і включає ультразвукове сканування та серологію для ідентифікації специфічних аутоімунних або інфекційних причин [EL2a, RG B]. Магніто-резонансна холангіографія зараз вважається діагностичним тестом першої лінії для первинного склерозивного холангіту [EL2a, RG B]. Первинний склерозивний холангіт суттєво підвищує ризик як колоректальної так і холангіокарциноми, [EL1a, RG A].

Підвищені значення печінкових проб при ЗЗК зустрічаються часто, хоча вони більше пов’язані із захворюванням печінки та жовчних шляхів при ВК, аніж при ХК, та пов’язані з невеликим, проте значимим погіршенням прогнозу для життя [EL2b, RG C]. Первинний склерозуючий холангіт (ПСХ) менш розповсюджений, ніж при ВК, проте він являє собою найважливіший стан, що відносно специфічний до основного захворювання – ЗЗК. Однак також домінують перихолангіт, стеатоз, хронічний гепатит, цироз та утворення жовчних каменів. На додаток, значна кількість препаратів, що використовуються для лікування ХК, можуть викликати гепатотоксичність.

У більшості випадків патологічний стан буде виявлений, швидше, за аномальними функціональними печінковими пробами при звичайному скринінгу, аніж за симптомами та ознаками захворювання печінки. Домінуючий зростаючий профіль печінкових ферментів або наявність біліарних симптомів будуть спонукати до проведення ультразвукової оцінки, що може виявити жовчнокам’яну хворобу, стеатоз або неприкритий цироз; менш часто виявляється аномальна характеристика протоку, що дозволяє припустити ПСХ. Якщо ультразвукове сканування в межах норми та серологічні тести на інше первинне захворювання печінки негативні, тоді вірогідність ПСХ значно підвищується. Звичайним діагностичним тестом є магніто-резонансна холангіографія (МРХГ), що показує характерні риси змінених жовчних протоків, з зонами як звуження, так і розширення.461,462

Якщо результати МРХГ у межах норми, то більш безпечно і, ймовірно, більш ефективно (за умови захворювання, в основному, малих жовчних протоків) виконати біопсію печінки, аніж діагностичну ендоскопічну ретроградну холангіографію (ЕРХГ) для підтвердження потенційного діагнозу.462,463 ПСХ являється основним фактором ризику холангіосаркоми та раку товстого кишечника, однак це ускладнення менш поширене у пацієнтів з ХК, ніж при ВК.463

Положення ECCO 13H

ПСХ, як виявляється, відповідає на урсодезоксихолеву кислоту (урсодіол), що поліпшує печінкові проби [EL1b, RG B], та може у дозі 20 мг/кг покращувати прогноз [EL2a, RG C], і, можливо, знижує ризик раку товстої кишки у цих пацієнтів [EL2a, RG C]. ЕРХГ може бути використана для лікування домінантних стриктур шляхом розширення та/або шунтування [EL4, RG C]. Прогресуюча хвороба печінки може потребувати трансплантації [EL2a, RG B].

Урсодезоксихолева кислота (урсодіол) була швидко адаптована для лікування ПСХ як тільки була продемонстрована ефективність у зниженні рівня печінкових ферментів,464 однак потрібний був деякий час для отримання переконливих даних для початку отримання дійсної користі від дози у 20 мг/кг/день по відношенню до гістологічної прогресії.465 Додавання кортикостероїдів вивчалось при отриманні суперечливих результатів. Урсодіол також може знижувати ризик раку товстої кишки.466 Такролімус викликав швидке зменшення печінкових ферментів, однак не показав жодного гістологічного покращення.467 ЕРХГ в окремих випадках може все ще бути потрібною для підтвердження діагнозу ПСХ, однак вона також має значення в лікуванні домінантних біліарних стриктур.463 При розвинутій хворобі з печінковою недостатністю альтернативи трансплантації печінки не існує.463

13.7. Венозна тромбоемболія

Положення ECCO 13I

В усіх госпіталізованих пацієнтів з ХК необхідно зважати на антитромботичну профілактику [EL5, RG D]. Лікування венозної тромбоемболії при ЗЗК має відповідати встановленим варіантам антитромботичної терапії [EL 1a, RG A], беручи до уваги потенційно підвищений ризик кровотечі [EL5, RG D].

Пацієнти із ЗЗК мають підвищений ризик венозної тромбоемболіі (ВТЕ), що являє собою важливу причину захворюваності та смертності.468–471 Розповсюдженість ВТЕ при ЗЗК у клінічних дослідженнях знаходиться в діапазоні між 1,2 та 6,7%.469–472 Дослідження, що базується на популяції, та дослідження типу «випадок-контроль» виявили, що пацієнти із ЗЗК мають у 3,5 рази більший ризик порівняно із загальною популяцією та нормальними суб’єктами.468,469 Найбільш розповсюдженими проявами є тромбози глибоких вен (ТГВ) ноги та легеневі емболи (ЛЕ), однак були описані незвичайні локалізації ВТЕ, такі, як цереброваскулярні, портальні, мезентеріальні та ретинальні вени. Причина для підвищеного ризику повністю не зрозуміла. Найбільш вірогідними видаються набуті фактори ризику і багато гемостатичних проявів протікають паралельно до запальної активності.472 Так, більшість ВТЕ відбуваються під час активної фази ЗЗК.469 Пацієнтів із ХК необхідно інформувати щодо факторів тромботичного ризику, таких, як використання оральних контрацептивів та подорож на великі відстані. Діагностика ВТЕ не розглядається далі в деталях і вона має відповідати міжнародним настановам, що базуються на підходящих техніках візуалізації.473,474 Найбільш широко використовувані дослідження – це УЗД та венографія для діагностики ТГВ і вентиляційно-перфузійне сканування та мультидетекторна спіральна аксіальна комп’ютерна томографія для діагностики ЛЕ.

Основний стандарт лікування ТГВ та ЛЕ – це антикоагулянтна терапія і вона має відповідати міжнародним настановам.475,476 Вигода від антикоагулянтного лікування не залежить від діагнозу ХК. У пацієнтів із гострим ТГВ та/або ЛЕ антикоагулянтна терапія має продовжуватись, якщо це можливо, принаймні, 3 місяці з використанням низькомолекулярного або нефракціонованого гепарину, або фондапаринуксу для початкового лікування, з наступним призначенням антагоністів вітаміну К. Особливо треба розглядати довготривале лікування у пацієнтів з другою неспровокованою венозною тромбоемоблією. Ризик ускладнення у вигляді кровотечі у пацієнтів із ЗЗК порівняно з пацієнтами без ЗЗК не встановлений. Може трапитись велика шлунково-кишкова кровотеча, але це трапляється рідко. Мета-аналіз оцінював використання гепарину для лікування ВК, був включений до 8 рандомізованих контрольованих досліджень.477 У 6 із 268 пацієнтів в групі гепарину повідомлялось про підвищення частоти ректальної кровотечі: тільки 3 із них довелось вивести із дослідження, включаючи одного пацієнта, що потребував невідкладної операції. Для ХК будь-які еквівалентні дані відсутні.

Госпіталізація з приводу гострого ускладнення захворювання незалежно пов’язана із 8-кратним підвищеним ризиком ВТЕ.478 Цей ризик може бути знижений шляхом антикоагулянтної профілактики низькомолекулярним гепарином, нефракціонованим гепарином або фондапаринуксом.478, 479 Кількість пацієнтів із ЗЗК, що були включені до дослідження, була занадто мала, щоб зробити будь-які достатні висновки щодо ефективності антикоагулянтної профілактики конкретно при ЗЗК.480, 481 Однак госпіталізовані пацієнти із ЗЗК мають вищий рівень ВТЕ, ніж госпіталізовані пацієнти без ЗЗК, і надмірну смертність від ВТЕ, пов’язану з віком та супутніми захворюваннями.470,471 Госпіталізованим пацієнтам з гострим тяжким або з фульмінантним захворюванням, а також пацієнтам з активною ХК з утворенням фістул найбільш доречно проводити антикоагулянтну профілактику низькомолекулярним гепарином, нефракціонованим гепарином або фондапаринуксом, особливо у разі довготривалої мімобілізації.469,471,479–481 Антигоагулянтна профілактика після абдомінальної операції має проводитись відповідно до встановлених настанов.478 Специфічні фактори ризику ВТЕ, що не відносяться до ЗЗК, можуть також підвищувати ризик. Таким чином, пацієнти із ХК мають бути поінформовані щодо факторів ризику для ВТЕ, такі як використання оральних контрацептивів або подорожі на великі відстані.