Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 12 )

Більшість експертів – клініцистів (91%) і усі патологи погоджуються, що наявність грануломи і, принайні, однієї додаткової характеристики встановлює діагноз хвороби Крона. Другою характеристикою може бути або запалення (фокальне), або, бажано, архітектурні аномалії. Псевдоворсинчатий вигляд колоректальної поверхні більше вказує на ВК, у той час, як фокальні архітектурні аномалії свідчать на користь ХК. Однак наявність грануломи не завжди є необхідним для діагнозу хвороби Крона. Додатковими характеристиками, що виявилися корисними є:

-  підвищена кількість інтраепітеліальних лімфоцитів,112;

-  трансмукозальне запалення,128;

-  фокальне хронічне запалення без атрофії крипт, фокальний криптит (хоча відтворюваність слабка),116,136;

-  афтоїдні виразки, непропорційне підслизове запалення, гіперплазія нервового волокна137;

-  проксимальна локалізація утворення виразок та архітектурне викривлення.

Коли доступні множинні біопсії, включення клубової кишки та розподіл запалення, що демонструє градієнт від проксимального до дистального, також може бути корисним. Відсутність характеристик, що свідчать про високу вірогідність ВК або є діагностичними для ВК, таких як дифузна нерегулярність крипт, зменшена кількість крипт та загальні епітеліальні поліморфи крипт, також можуть зорієнтувати на користь діагнозу хвороби Крона.

У важких випадках біопсії шлунку можуть допомогти встановити діагноз ХК наявність гранулом, фокально-посилений або фокально активний гастрит. Останній характеризується відсутністю Helicobacter pylori та наявністю перифовеолярного або периграндулярного клітинного інфільтрату, що складається з мононуклеарних клітин (клітини CD3+T та клітини CD68+) та гранулоцитів. Фокальний гастрит не виключає хвороби Крона [EL4, RG C].138–142

3.3. Гістологія та дисплазія – інтраепітеліальна неоплазія

Положення ECCO 3G

Мікроскопічні характеристики для діагностики та класифікації дисплазії – інтраепітеліальної неоплазії товстої кишки при хворобі Крона такі ж, як і ті, що були запропоновані для ВК і, подібним чином, рекомендується друга оцінка для чіткого діагнозу [EL2, RGB].

Положення ECCO 3H

Стосовно ВК, спорадичні аденоми може бути важко відрізнити від уражень асоційованих з дисплазією від утворень (УАДУ). Однак диференціація важлива через те, що ведення спорадичних аденом відрізняється від ведення дисплазій, асоційованих з колітом. Вік пацієнта, місце та морфологія ураження, а також біопсії плоскої оточуючої слизової оболонки можуть допомогти у цій диференціації [EL2, RGB].

Коментар робочої групи. В ендоскопічному консенсусі (Vito Annese, Marco Daperno, Matthew D. Rutter, Aurelien Amiot, Peter Bossuyt, James East, Marc Ferrante, Martin Gotz, Konstantinos H. Katsanos, Ralf Kießlich, Ingrid Ordas, Alessandro Repici, Bruno Rosa, Shaji Sebastian, Torsten Kucharzik, Rami Eliakim, on behalf of ECCO. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. Consensus/Guidelines. Journal of Crohn's and Colitis (2013) 7, 982–1018) дані інші рекомендації:

Положення ECCO 13K

Видимі ураження з дисплазією повинні повністю видалятися досвідченим ендоскопістом, незалежно від ступеня дисплазії або локалізації у відношенні до запалених ділянок слизової. При відсутності дисплазії в оточуючій слизовій оболонці, доцільне спостереження за допомогою ретельного колоноскопічного обстеження [EL1]. Якщо ендоскопічна резекція неможлива або якщо дисплазія зустрічається в навколишній плоскій слизовій оболонці, повинна рекомендуватися проктоколектомія [EL4] [Результат голосування: 100% згідні].

Більшість дисплазій видимі при колоноскопічному дослідженні,410-412 навіть при дослідженні апаратами стандартної роздільної здатності. Припідняті диспластичні ураження на фоні коліту (раніше називалися DALMs) донедавна вважалися показанням для колектоміі. У контексті колоноскопічного спостереження коліту, термін “плоске ураження” традиційно використовується для ендоскопічно невидимих диспластичних уражень, діагностованих за допомогою випадкових біопсій. Обидва ці терміни заплутані і ми повинні від них відмовитися, тим більше, що термін “плоский” тепер має зовсім інше ендоскопічне визначення (відповідно до Парижської ендоскопічної класифікації).413 Бажано використовувати терміни ендоскопічно видимі і невидимі ураження, так як чітко окреслені видимі ураження можуть бути придатні для повної ендоскопічної резекції 410,414-418, незалежно від їх місця розташування в межах чи за межами зон ураження НВК і незалежно від наявності дисплазії високого чи низького ступеня. Це відноситься також і до спорадичних аденом в контексті коліту. 419 Якщо повна поліпектомія підтверджується гістологічно, біопсії забрані із плоскої слизової в безпосередній близькості від поліпектомії не вказують на дисплазію, а також не знайдено дисплазію ніде більше в товстій кишці, наступну колоноскопію рекомендовано виконувати на 3 місяці раніше від запланованої щорічної колоноскопії із хроноскопією, оскільки можуть з’являтися додаткові ураження у половини цих пацієнтів. 415-417 Тим не менше, не було встановлено підвищеного ризику розвитку раку, під час спостереження, 410'414'416'417'419-421 як це підтверджено у недавньому метааналізі. 422 Якщо ураження нерезектабельне або виявлена дисплазія у прилеглій слизовій, в таких випадках показана колектомія у зв’язку з високим ризиком колоректального раку. 410,423

Коментар робочої групи. В ендоскопічному консенсусі (Vito Annese, Marco Daperno, Matthew D. Rutter, Aurelien Amiot, Peter Bossuyt, James East, Marc Ferrante, Martin Gotz, Konstantinos H. Katsanos, Ralf Kießlich, Ingrid Ordas, Alessandro Repici, Bruno Rosa, Shaji Sebastian, Torsten Kucharzik, Rami Eliakim, on behalf of ECCO. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. Consensus/Guidelines. Journal of Crohn's and Colitis (2013) 7, 982–1018) дані рекомендації:

Таблиця. Термінологія ендоскопічних уражень при запальних захворюваннях товстого кишечника (ЗЗТК).

Ураження слизової	Описання	Градація
Втрата судинного малюнка	Втрата нормальної структури слизової оболонки без добре розмежованих капілярів	Від плямистої або помутніння до повної втрати
Еритема	Почервоніння слизової оболонки	Від вогнищевої або точкової до дифузної еритеми
Зернистість	Малюнок слизової провадиться ретикулярною сіткою вогнищ, діаметром 0,5 - 1 мм з різким світловим рефлексом.	Від мілко до крупнозернистого чи нодулярного, через неправильне відбиття світла
Крихкість/кровотеча	Кровотеча або внутрішньослизові геморагії до або після просування ендоскопу	Від контактної кровотечі (кровотеча, що виникає від легкого дотику) до спонтанної кровотечі
Ерозії	Певне ураження слизової оболонки менше 3 мм в розмірі. Також описується як точкові виразки	Ізольовані, дифузні
Афтозні виразки	Білий із заглибленням центр, оточений ореолом еритеми; (Деякі вважають це синонімом слова «ерозії»)	Ізольовані, множинні
Виразки	Будь-яке ураження слизової певної глибини, з або без ореолу еритеми	Ізольовані або множинні, морфологічно виділяються: циркулярні, лінійні, зіркоподібні, серповидні, неправильної форми поверхневі або глибокі.
Розмір виразки (без підвидів)	Виражається в мм та класифікується як: < 5 мм; 5 -20 мм; >20 мм	Дифузне стирання слизової оболонки з її залишками утворює поліпоїдний вигляд
Глибина виразки (без підвидів)	Мала (локалізується в підслизовій) - без підритих країв. Глибока (виходить за межі власної пластинки слизової оболонки) - край підвищений > 1 мм
Стеноз	Звуження просвіту	Поодинокі, множинні, прохідні (при використанні дорослого колоноскопу), не прохідні, прохідні після дилатації, з виразками, без виразок
Післязапальний поліп (попередньо визначався, як псевдополіп)	Поліповидне ураження, як правило, невеликого розміру, ізольовані або множинні, розповсюджені по усій товстій кишці. Іноді циліндричні або гігантські (> 2 см) у розмірі.	Ізольовані, дифузні, оклюзійні (гігантські)
Вигляд «бруківки»	Вигляд слизової оболонки з припіднятими вузлуватими утвореннями, що нагадують мощення "Римської" дороги	З або без звиразкування

Диференційна діагностика: ЗЗТК та не-ЗЗТК

Пацієнти з іншими колітами можуть мати такий же ендоскопічний вигляд слизової оболонки кишечника, як і при ЗЗТК. Зазвичай, ЗЗТК необхідно диференціювати з:

- інфекційним колітом;

- колітом, який викликаний прийомом медикаментів;

- ішемічним колітом;

- радіаційним колітом.

Нажаль, незважаючи на ретельний збір анамнезу і різні ендоскопічні та гістологічні методи дослідження, у деяких випадках важко провести диференційну діагностику між ЗЗТК та інфекційними захворюваннями кишечника. У проспективному дослідженні, де обстежувалися пацієнти з кривавою діареєю. У третини були виявлені захворювання, викликані інфекційними агентами.77 Деякі інфекційні збудники, такі як Salmonella spp., Shigella spp. or Campylobacter spp. дають таку ж ендоскопічну картину, як при неспецифічному виразковому коліті (НВК), тоді як інші, такі як ентероколіти при захворюванні Yersinia spp. чи викликані цитомегаловірусом (ЦMВ) нагадують хворобу Крона (ХК). Інфекції, що накладаються на НВК, викликані Clostridum difficile чи ЦМВ може ще більше ускладнити диференційну діагностику. Незважаючи на те, що немає патогномонічних ознак, деякі ознаки можуть вказувати на інфекційний коліт відповідно до мікробіологічного дослідження.78

У декількох дослідженнях вивчалися ендоскопічні знахідки при ЦМВ інфекції. Проте більшість цих досліджень проводилися у пацієнтів, що мають імунодефіцитні стани, такі як вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) та пацієнтів після трансплантації.79-81 Спектр ендоскопічних знахідок у цих пацієнтів був мінливим і коливався від плямистої еритеми, ексудату, мікроерозій, дифузно-набряклої слизової оболонки, кількох ерозій слизової, глибоких виразок і псевдопухлин.82-87 Крім того, рідко виявлялися колоноскопічні знахідки при НВК, ускладненому ЦМВ інфекцією з геморагічними проявами запалених слизових оболонок.88 Однак, у таких випадках важливим є гістологічне підтвердження типового виключення ЦМВ.