Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 11 )

Положення ECCO 3D

Усі зразки біопсій перед транспортуванням необхідно негайно фіксувати шляхом занурення в забуферений формалін або еквівалентний розчин [EL5, RGD].

Положення ECCO 3E

Оскільки ураження можуть бути слабкими або фокальними, рекомендується вивчати множинні зрізи з кожного зразка [EL2, RGB].

З біопсіями з різних ділянок необхідно поводитись так, щоб можна було ідентифікувати ділянку, звідки походить біопсія. Це може бути виконано шляхом використання різних контейнерів, багатолуночкових касет або ацетатної стрічки. Орієнтація зразків з використанням фільтрувального паперу (підслизовою стороною вниз) перед фіксацією може дати кращі результати, тому що це дозволяє проводити кращу оцінку аномалій архітектури [EL5, RGD]. Ідеальна кількість зрізів для дослідження у щоденній практиці встановлена не була, однак у різних дослідженнях цифри коливаються від 2 до 6.118,119 Діагностичний результат покращується, коли досліджується більше зрізів. Не ясно, чи треба досліджувати серійні зрізи, чи покрокові зрізи з різних рівнів зразку. У одному порівняльному дослідженні ректальних біопсій використання серійних зрізів покращувало здатність до виявлення фокальних аномалій, включаючи грануломи, у порівнянні з покроковими зрізами. Необхідне підтвердження цього результату.120 У щоденній практиці покрокові зрізи можуть бути найпростішою процедурою. Було запропоновано отримання двох чи трьох рівнів тканини, кожний складається із п’яти та більше зрізів.121 Для діагнозу підходить звичайне фарбування гематоксиліном та еозином. [EL5, RGD]. Натепер, для щоденної практики спеціальні барвники, імуногістохімія або інші техніки для діагностичних цілей не є необхідними.

Дана пропозиція знаходиться у відповідності до настанов, запропонованих німецькими, австрійськими та швейцарськими дослідницькими групами із захворювання подразненого кишечника та ініціативи Британського товариства гастроентерології.116,122–126 Використання множинних біопсій з різних ділянок підтримується експертним висновком клініцистів, за виключенням пацієнтів, які мають ознаки фульмінантного коліту. П’ятдесят вісім відсотків клініцистів погоджується брати 2 зразки з однієї або двох ділянок фульмінантного коліту. Вісім відсотків не проводять ендоскопію при фульмінантному коліті, і 34% будуть брати лише один зразок. Пропозиція використання множинних біопсій для діагностики хвороби Крона підтверджується літературними даними.112,113 Для фульмінантного коліту відповідні дані відсутні.

3.2. Діагностичні характеристики

3.2.1. Сукупні мікроскопічні характеристики

Положення ECCO 3F

Фокальне (переривчасте) хронічне (лімфоцити та плазматичні клітини) запалення та вогнищеве хронічне запалення, фокальна нерегулярність крипт (переривчаста деформація крипт) та грануломи (не пов’язані з ураженням крипт) становлять загальноприйняті мікроскопічні характеристики, що дозволяють поставити діагноз хвороби Крона [EL2, RGB]. Ті ж самі характеристики та, на додачу, нерегулярна архітектура ворсинок, може бути використана для аналізу ендоскопічних біопсійних зразків із клубової кишки. Якщо ілеїт без розриву переходить у коліт, діагностичну цінність цієї характеристики треба використовувати з засторогою [EL2, RGB].

Був ідентифікований і описаний в літературі широкий ряд мікроскопічних характеристик, що допомагають встановити діагноз хвороби Крона. Вони підсумовані у Таблиці 3.1. Відтворюваність цих характеристик, а також чутливість та специфічність, вивчались неодноразово (Розділ 3.2.5).

Таблиця 3.1. Мікроскопічні характеристики, що використовуються для діагностики хвороби Крона

Товста кишка
Архітектура
Нерегулярна архітектура крипт	Сегментарна
	Дифузна
Зменшена кількість крипт/атрофія слизової оболонки
Нерегулярна поверхня
Хронічне запалення
Розподіл І	Фокальне підвищення інтенсивності
	Несистематичне підвищення
	Дифузне підвищення
Розподіл ІІ	Поверхневе
	Через слизове
	Базальні плазматичні клітини
Грануломи
Муцинові грануломи
Поліморфне запалення
Власна пластинка слизової оболонки кишечника
Епітеліальні поліморфи крипт	Фокальні
	Дифузні
Абсцес крипт
Ексудат поліморфів
Зміни епітелію
Ерозія/утворення виразок
Муцин	Зменшення
	Збереження
Клітини Панета, дистальні по відношенню до печінкового викривлення
Зміни, пов’язані з епітелієм
Підвищена кількість лімфоцитів епітелію >15
Термінальний відділ клубової кишки
Архітектура
Нерегулярність ворсинок
Нерегулярність архітектури крипт
Зміни епітелію
Метаплазія псевдопілоричної залози (пов’язана із виразкою лінія клітин – (ПВЛК))
Порівняння між різними сегментами
Розподілення запалення вздовж прямої кишки; градієнт від проксимального до дистального
Відношення кількості біопсій з фокальною клітинною інфільтрацією до числа біопсій з інфільтрацією мононуклеарними клітинами

3.2.2. Фокальне або вогнищеве запалення

Фокальне або вогнищеве хронічне запалення означає варіабельне підвищення клітинної приналежності пластинки слизової оболонки кишечника за зразком біопсії, що не обмежене поверхневою зоною. Фокальне підвищення означає нормальну фонову клітинність із локалізованим підвищенням кількості клітин. Вогнищеве підвищення означає аномальну фонову клітинність з варіабельною інтенсивністю. Фокальне або вогнищеве підвищення не треба плутати з наявністю нормальних лімфоїдних агрегатів. Відмінності в клітинності поміж множинними біопсійними зразками може бути оцінена з більшою відтворюваністю, аніж варіабельність в рамках одного зразка.

3.2.3. Нерегулярність крипт

Нерегулярність крипт означає аномалії у > 10% крипт при наявності фокального або вогнищевого запалення. Нерегулярність крипт може бути їх викривленням (непаралельні крипти, їх варіабельний діаметр, кістозне розширення), розгалуження крипт та їх скорочення.116 Наявність більше, аніж двох розгалужених крипт у добре орієнтованому зразку біопсії, може вважатись за аномалію.116

3.2.4. Грануломи

Гранулома при хворобі Крона визначається, як сукупність епітеліоїдних гістіоцитів (клітини моноцитів/макрофагів), обриси яких часто неясно визначені. Багатоядерні гігантські клітини не являються характеристикою, і некроз, звичайно, не є очевидним. Лише грануломи у власній пластинці слизової оболонки кишечника, що не пов’язані з активним ураженням крипт, можуть вважатись підкріплюючими характеристиками на підтримку діагнозу хвороби Крона.127 Нетворожисті грануломи, невеликі сукупності епітеліоїдних гістіоцитів або гігантських клітин, або ізольовані гігантські клітини можуть спостерігатися при інфекційному коліті (грануломи свідчать про Mycobacteriumsp., Chlamydiasp., Yersiniapseudotuberculosis та Treponemasp.; мікрогрануломи свідчать про Salmonella sp.,Campylobactersp. Та Yersinia enterocolitica; та гігантські клітини свідчать про Chlamydia sp.) і їх не слід розглядати як ознаки хвороби Крона. У пацієнтів, що живуть або походять із областей з високою розповсюдженістю туберкульозу, має бути виключений туберкульоз кишечника поміж пацієнтів з підозрою на хворобу Крона. Це особливо важливо при початку лікування анти-ФНП (фактор некрозу пухлин) препаратами.

3.2.5. Кількість характеристик, необхідних для діагнозу

Відбір цих характеристик базується на системному огляді літератури. Вони досягають діагностичної чутливості та специфічності, принаймні, у 50 % і відтворюваності від помірної до доброї (каппа, що дорівнює 0,4 або процентне погодження, принаймні, у 80%).119,120,128,129 Вони були представлені групі експертів і їм були присуджені бали відповідно до якості дослідження та висновку експертів:

-  фокальна нерегулярність крипт отримала найвищу кількість балів при наявності даних від більш, аніж одного надійного дослідження адекватного розміру та від висновку експертів;

-  фокальне або вогнищеве хронічне запалення було оцінено, виходячи з даних єдиної статті та висновку експертів.

Дані характеристики також проходили тестування на семінарі, що включало не експертів та експертів з патології де були обрані більш, аніж 50% патологів, що вірно оцінювали кожний випадок.112 Вогнищева природа запалення є єдиною діагностикою у дорослих пацієнтів, що не отримували лікування. Запалення може стати вогнищевим при лікуванні ВК, та у малих дітей (вік < 10 років) ВК може бути представлений переривчастим запаленням.130–135

Наявність однієї характеристики не вважається достатньою для чіткого діагнозу. Для одиничних або множинних ендоскопічних зразків не існує даних стосовно того, скільки характеристик має бути в наявності для чіткого діагнозу хвороби Крона. Для хірургічного матеріалу було запропоновано, що діагноз хвороба Крона може бути поставлений за відсутності гранулом, або, коли присутня епітеліоїдна гранулома з тією або іншою характеристикою, за умови, виключення специфічних інфекцій [EL5, RGD].125 Таке ж саме визначення може бути запропоновано для зразків слизової оболонки, отриманих під час ендоскопії. Наступні характеристики можуть бути ідентифіковані у слизовій оболонці і, таким чином, в ендоскопічному зразку: грануломи і фокальні (сегментовані або переривчасті) архітектурні аномалії крипт, у поєднанні із фокальним або вогнищевим хронічним запаленням (хронічне визначається як наявність лімфоцитів та плазматичних клітин), збереження орзомуцину в активних місцях. Тому вони є потенційно надійними маркерами хвороби Крона.