Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 34 )

9.6.1. Погляди учасників Консенсусу

Більше 90% учасників вважають, що підтримуюча терапія після успішного припинення відтоку фістули є обов’язковою. Препарати, яким віддається перевага для запланованого повторного лікування протягом, принаймні, одного року – це АЗА/MП, ІФК або АДА в залежності від агента, необхідного для індукції ремісії.

9.6.2. Терапевтичний підхід у разі невдачі лікування інфліксимабом

Положення ECCO 9N

У разі невдачі анти-ФНП терапії першим терапевтичним вибором є використання азатіоприн/меркаптопурину або метотрексату з антибіотиками в якості додаткового лікування [EL5, RG D]. В залежності від тяжкості захворювання може бути виконана відвідна стома, і вона може швидко відновити якість життя, або, як крайній захід, може бути виконана проктектомія [EL5, RG D].

9.6.3. Хірургічне втручання у поєднанні із лікуванням інфліксимабом

Існує реальне занепокоєння з приводу використання лікування анти-ФНП препаратами за наявності невиявленого перианального абсцесу. Тому важливо для перианального захворювання проводити операцію (шляхом ДПА), включаючи дренаж абсцесу та розміщенні лігатури перед початком або на початку терапії ІФК з тим, щоб уникнути септичних ускладнень та оптимізувати результати лікування.

9.7. Лікування хвороби Крона з утворенням не перианальних фістул

9.7.1. Зовнішні тонкокишкові фістули

Не існує РКД щодо впливу медикаментозного лікування на утворення не перианальних фістул при ХК, відмінних від підгруп дослідження ACCENT II. Менш, ніж 10% пацієнтів в дослідженні ACCENT II на препараті ІФК мали абдомінальні зовнішні тонкокишкові фістули.96 Для 25 пацієнтів (із 282) з ректовагінальними фістулами у дослідженні ACCENT II ІФК виявився тільки помірно ефективним (45% закриттів на тиждень 14).76 Лікування зовнішніх тонкокишкових фістул при ХК є комплексним багатогалузевим питанням тому рекомендується направлення до спеціалізованого центру. Гастроентерологи та колоректальні хірурги мають особливо остерігатись повторних операцій для закриття фістульного ходу, через те, що вони часто пов’язані із рецидивом або подальшими ускладненнями, якщо тільки не буде оптимізований статус харчування.

9.7.2. Ентеро-гінекологічні фістули

Положення ECCO 9O

Низькі анально-інтроїтальні фістули (пов’язані з входом у вагіну) можуть не потребувати хірургічного лікування [EL5, RG D], якщо вони асимптоматичні.

Положення ECCO 9P

Якщо пацієнт має симптоматичну фістулу, звичайно потрібна операція (включаючи відвідну стому) [EL5, RG D]. Активну хворобу Крона, особливо із ректальним запаленням, перед операцією необхідно лікувати медикаментозно [EL5, RG D].

Тонко-кишкові або сигмоїд-гінекологічні фістули звичайно можна лікувати шляхом резекції ураженого хворобою сегменту кишки [EL5, RG D]. Хірургічне лікування ентеро-гінекологічних фістул має бути точно пристосоване індивідуально до кожного пацієнта. Ректо-вагінальні фістули, що не відповідають на консервативне лікування, повинні оперуватись із переміщенням тканини та/або відвідною стомією, якщо вони пов’язані із неприйнятними симптомами. Більшість із учасників Консенсусу вважає, що такі міжнародні техніки, як обтуратори або клеї, необхідно оцінювати в контрольованих дослідженнях [EL5, RG D]. Є інформація щодо успішності інших методик для лікування рецидивного утворення фістул, таких, як вставка тонкого м’язу,101,102 однак необхідні оцінка та лікування спеціаліста.

Системна кортикостероїдна терапія (еквівалент >20 мг преднізолону протягом більш, ніж 2 тижнів) підвищує ризик септичних післяопераційних ускладнень і, за можливості, перед операцією її необхідно скорочувати. Аналоги пуринів та анти-ФНП агенти, ймовірно, не мають серйозного ризику септичних ускладнень при проктологічній операції (див. Розділ 7 в Поточному лікуванні).

10. Хвороба Крона у дітей та підлітків: діагностика та лікування

Принципові зміни по відношенню до Настанови ECCO 2004

Як виключно ентеральне харчування, так і кортикостероїди (КС) ефективні для індукції ремісії ХК у дітей. Відповідне харчування має менше побічних ефектів та сприяє росту [Положення 10C].

Інфліксимаб ефективний для індукції та підтримання ремісії при ХК у дітей [Положення 10 I].

Для лікування дітей з ХК в педіатричній гастроентерології рекомендуються мультидисциплінарні бригади [Положення 10M].

10.1. Вступ

Відповідно до сучасних літературних джерел частота ХК у дітей та підлітків, дорівнює, приблизно, 3 (діапазон 1–8)/100 000, та за останнє десятиліття вона зросла на усій території Європі.102–111 До 20% усіх пацієнтів мають маніфестацію хвороби до 18 років, і ХК може виникати навіть у малих дітей (вік < 2 років).112 Існують спеціальні диференційні діагностики, що особливо релевантні для дітей, які мають підозру на ХК, включаючи первинні імунодефіцитні розлади.113,114 На додаток, існує чітка відмінність між початком ХК у дорослих та дітей/підлітків, у термінах перебігу хвороби без лікування, впливу на пацієнта та відповідної терапевтичної стратегії.115,116 Наприклад, у недавніх дослідженнях було показано, що фенотип ХК, який виявляється у молоді, відрізняється від початку хвороби у дорослих, з більш екстенсивним розповсюдженням на початку та впродовж 2 років з моменту постановки діагнозу у, приблизно, третини пацієнтів.116 Інші характеристики, що релевантні до ХК у дітей та підлітків, включають відставання у рості, що присутнє при діагностиці у 10–40% уражених дітей.117–119 Нарешті, хронічна хвороба, що розвивається у дитинстві та підлітковому віці, може бути пов’язана зі значними психологічними проблемами, що впливають на навчання, відносини, психостатевий розвиток та дотримання режимів лікування.120–123 Ці характеристики вимагають інших настанов у лікуванні захворювання для цієї групи пацієнтів. Оригінальна настанова погодженого рішення ECCO з лікування дітей та підлітків із ХК недавно була переглянута на основі досягнень описаних в літературі з 2004 року і вона представлена нижче.124

10.2. Діагностика

Положення ECCO 10A

Діти та підлітки із підозрою на ЗЗК вимагають ретельного збору анамнезу та досліджень, включаючи оцінку швидкості росту на пубертатній стадії ХК [EL4, RGC]. Результати лабораторних досліджень у межах норми не виключають діагноз ЗЗК [EL 2b, RG B]. Рівні фекальних сурогатних маркерів запалення кишечника, таких, як калпротектин та лактоферин у межах норми, роблять малоймовірним активне захворювання нижнього відділу кишково-шлункового тракту та можуть вказувати на потребу в інвазивному дослідженні [EL 3b, RG B].

Положення ECCO 10B

Первинне дослідження має складатись із колоноскопії (включаючи дослідження термінального відділу клубової кишки) з множинними біопсіями [EL2b, RG B], ендоскопію верхнього відділу шлунково-кишкового тракту [EL2b, RG B] та візуалізацію тонкої кишки [EL2b, RG B]. Техніка, що використовується для дослідження тонкої кишки, залежить від місцевого досвіду; однак динамічна, посилена контрастом магніто-резонансна візуалізація зможе більш детально і точно показати характер уражень слизової оболонки без експозиції до іонізуючої радіації [EL 2b, RG C].

Робоча група із ЗЗК Європейського товариства педіатричної гастроентерології, гепатології та харчування (European Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)) досягла консенсусу стосовно діагностики ЗЗК у дітей, що було підсумовано у вигляді «Критеріїв Порто».125 Перед початком лікування необхідно встановити діагноз типу захворювання, а також визначити тяжкість, локалізацію та розповсюдженість захворювання. ECCO погоджується з тим, що Усі діти з підозрою на ХК під час діагностики повинні отримати повне клінічне обстеження.

Тому усі пацієнти з підозрою на ЗЗК повинні мати повну історію хвороби, включаючи абдомінальні та позакишкові симптоми, лихоманку, характеристики випорожнень, швидкість росту за останній(і) рік(роки) та сімейний анамнез ЗЗК.126 Фізикальне дослідження повинно включати оральне та перианальне обстеження, антропометричні вимірювання та оцінку пубертатної стадії.

Лабораторні дослідження повинні включати ознаки гострого та/або хронічного запалення: ШОЕ, С-реактивній білок та підрахунок тромбоцитів, оцінити наявність анемії, гіпопротеінемії та ознак недостатності харчування. Рекомендується посів фекалій на визначення інфекцій, включаючи тест на токсин C. Difficile, з мікроскопією для виключення паразитів, якщо існує відповідна історія подорожей. Важливо відмітити, що відсутність типових симптомів болю в животі і діареї або ознак запалення не виключає діагнозу ХК. Так, дані від 392 дітей з вперше виявленою ХК, які були включені до проспективного дослідження у 19 центрах США/Канади показало, що 21% пацієнтів із легкою формою ХК мали нормальні показники чотирьох найбільш широко використовуваних маркерів: рівня гемоглобіну та альбуміну, кількості тромбоцитів, та швидкості осідання еритроцитів.127 Затримка у рості може бути єдиним симптомом при діагностиці,118,119 тому необхідно оцінювати не лише ріст, вагу та індекс маси тіла (ІМТ) відповідно до середніх процентилей статі та віку, а також, якщо це можливо, швидкість росту впродовж останнього року.

Фекальні сурогатні маркери кишкового запалення можуть бути кориснішими за серологічні маркери при винесенні рішення про те, чи потрібна ендоскопія.128–135 Однак більшість досліджень покладаються на наявність запалення товстої кишки, і поведінка цих маркерів при ХК, що проявляється в тонкій кишці, системно не вивчалась. Якщо рівень фекальних сурогатних маркерів постійно підвищений, однак дані колоноскопії нормальні, місце запалення необхідно шукати у тонкій кишці. Однак важливо наголосити, що ці маркери не є специфічними і недостатні для підтвердження або виключення діагнозу. Найбільш вивченими є фекальний калпротектін та фекальний лактоферин, і, вірогідно, вони однаково поводяться у дітей/підлітків та дорослих пацієнтів.

Дані з літератури, що підтримують колоноскопію з інтубацією клубової кишки, а не просту сигмоїдоскопію, отримані із ретроспективних когортних досліджень.136–140 На основі як ретроспективних, так і проспективних досліджень, що показали, що гістологічне дослідження верхньої частини шлунково-кишкового тракту може підтвердити діагноз ХК, який інакше міг бути пропущений у 11% - 29% випадків, рекомендується додаткова верхня ендоскопія.141–144 Ендоскопію у дітей має проводити гастроентеролог, який пройшов навчання і має досвід у педіатричній ендоскопії. Із міркувань безпеки та для уникнення психологічної травми від ендоскопії під час верхніх та нижніх ендоскопій у дітей та підлітків має проводитись глибока седація або анестезія анестезіологом/педіатром, який має досвід у проведенні цих обстежень у даній віковій групі.145,146