Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 30 )

7.4.2. Пацієнти, які приймають кортикостероїди

Положення ECCO 7М

Вживання пацієнтом преднізолону 20 мг на день або його еквіваленту, протягом більше шести тижнів є фактором ризику виникнення хірургічних ускладнень [РД2b, КР B]. Таким чином, кортикостероїди мають бути скасовані, якщо це можливо [РД5, КР D].

Третина експертів сходяться на думці, що лікування кортикостероїдами є фактором ризику виникнення післяопераційних ускладнень. Неконтрольовані або ретроспективні серії випадків показують, що пацієнти, що приймають > 20 мг преднізолону протягом > 6 тижнів мають підвищений ризик виникнення хірургічних ускладнень.58,277

7.4.3.Пацієнти, які приймають тіопурин

Положення ECCO 7N

Пацієнти можуть безпечно продовжувати прийом азатіоприну у післяопераційному періоді так і поза ним [РД2b, КР B].

Автори більшості публікацій погоджуються, що азатіоприн не збільшує ризик виникнення хірургічних ускладнень,58, 279, 280 Хоча деякі ставлять це під сумнів.281

7.5. Процедура прийняття рішень щодо хірургічного втручання

7.5.1. Хірургічне втручання, як фактор що доповнює медикаментозну терапію

Положення ECCO 7O

При ускладненій ХК, хірургічне втручання на ранній стадії є реальною альтернативою медикаментозній терапії [РД5 КР D].

Важливо, що пацієнти з абсцесами, які викликані внутрішніми норицями (кишковими-сечового міхура-вагінальними) та/або стенозованими сегментами кишківника краще підходять для хірургічного втручання на відносно ранній стадії захворювання, а не після тривалої імуносупресивної терапії, що може збільшити ризик розвитку сепсису і привести до затримки одужання. У цих ускладнених випадках рання операція в дійсності може стати стратегією «Крок вниз».282

Високі рівні ускладнень після довгострокового прийому кортикостероїдів добре відомі. Біопрепарати, особливо у поєднанні з імуносупресією, також можуть мати віддалені наслідки, що в даний час невідомо. Маючи це на увазі, хірургія повинна розглядатися в якості терапевтичної альтернативи імуносупресивним препаратам, а не як остання інстанція. Тривалі дослідження з порівняння терапії інфліксимабом та хірургічного втручання при рецидивуючих дистальних ілеїтах при ХК283 стали б позитивним і важливим внеском у даному напрямку, що потребує доказів.

Положення ECCO 7P

Проведення багатопрофільних клінічних конференцій, рекомендується для обговорення стратегії лікування окремих випадків, особливо лікування хворих з ускладненими формами ХК [РД5 КР D].

Зростаюча складність і різноманітність методів як медикаментозного так і хірургічного лікування пацієнтів з ХК, робить проведення багатопрофільних клінічних конференцій ще більш важливим, для обговорення стратегії лікування окремих випадків. Постановка правильного діагнозу та оптимізація медикаментозної терапії є необхідною умовою для оптимального і своєчасного хірургічного лікування і отримання хороших результатів. Тому тісна взаємодія гастроентеролога, колоректального хірурга та інших спеціалістів, є необхідною для отримання у пацієнта оптимального довготривалого результату.

7.5.2. Оцінка стану здоров’я перед хірургічним втручанням

Важливою частиною хірургічного лікування є вибір пацієнтів для проведення операції. Оцінка стану здоров’я перед хірургічним втручанням включає в себе харчові, медичні, соціальні і психологічні фактори. Куріння є основним фактором ризику розвитку виникнення післяопераційних рецидивів (ВР 2,5), таким чином усім пацієнтам з ХК слід рекомендувати кинути палити до операції.284 Хоча немає доказів цього, але пацієнти з великою втратою ваги за рахунок обмежень у харчуванні (> 10% за 3 місяці), ймовірно, потребують передопераційної підтримки, і часто вимагають парентерального харчування. Пацієнти з низьким рівнем сироваткового амальбуміну, що є або не є результатом обмеженого харчування, зазвичай мають випадки неконтрольованого сепсису. Такі пацієнти можуть виграти від лікування сепсису у комплексі з підтримуючим харчуванням.

Друий Європейський доказово обгрунтований Консенсус стосовно діагностики та лікування хвороби Крона: Окремі випадки

8.  Фактори ризику, профілактика, діагностика та лікування післяопераційного рецидиву при хворобі Крона

Принципові зміни по відношенню до Настанови ECCO 2004

Колоноілеоскопія рекомендується протягом першого року після операції у тих випадках, де це може вплинути на рішення щодо лікування (Положення 8C).

Тіопурини більш ефективні ніж месалазин або імідазольні антибіотики у післяопераційній профілактиці (Положення 8F).

8.1. Епідеміологія післяопераційної хвороби Крона

При природньому перебігу ХК резекція кишки стає майже неминучою, оскільки, приблизно, 80% пацієнтів на тій чи іншій стадії потребують операції. На жаль, операція не виліковує, оскільки у багатьох пацієнтів хвороба невідворотно повертається. Частота післяопераційних рецидивів різниться в залежності від використаних двагностичних методів: клінічний, ендоскопічний, радіологічний або хірургічний рецидив. Вона є найнижчою, коли розглядається частота повторних резекцій, середньою - при використанні клінічних показників та найвищою при застосуванні ендоскопії в якості діагностичного інструменту1–10

Дані подальшого ендоскопічного спостереження за пацієнтами після резекції ілео-цекального ураження показали, що за відсутності лікування частота післяопераційних рецидивів дорівнює, приблизно, 65-90% протягом 12 місяців та 80-100% протягом 3 років після операції. Клінічний рецидив без лікування становить, приблизно, 20-25%/рік.1,10 Було показано, що післяопераційний клінічний перебіг ХК найкраще прогнозується тяжкістю ендоскопічних уражень. Симптоми, дійсно, з’являються тільки тоді, коли присутні тяжкі ураження, і не є виключенням проведення ендоскопічного спостереження за пацієнтами з чітко вираженими рецидивними ураженнями за відсутності симптомів1 З цих причин такі клінічні показники, як CDAI (індекс активності ХК) мають низьку чутливість для того, щоб розрізнити пацієнтів, що мають і що не мають післяопераційний рецидив.11

Ці дані вимагають залучення стратегій, що мають за мету перервати або відстрочити природній перебіг післяопераційного рецидиву. Були зроблені спроби використання декількох препаратів, для попередження післяопераційного рецидиву, більшість результатів викликали розчарування. Тому метою даного Консенсусу є критична оцінка оптимальних стратегій для лікування післяопераційного рецидиву ХК. Більшість з доступних даних, якщо не усі, стосуються рецидиву в ділянці тонко-товстокишкового анастомозу. Тому рекомендації конкретно стосуються цієї ситуації, у більшій мірі, ніж сегментної резекції клубової або товстої кишки без нового тонко-товстокишкового анастомозу. Поряд з іншими розділами даного Консенсусу робоча група погодила список питань з післяопераційного рецидиву, що був розданий членам ECCO для визначення кількості висновків стосовно лікування. Був проведений системний літературний пошук, і дані оцінювались відповідно до Оксфордського центру доказової медицини.

8.2. Прогнозування післяопераційного рецидиву

Положення ECCO 8A

Наступне вважається прогностичними факторами раннього післяопераційного рецидиву після тонко-товстокишкової резекції: паління, попередньої операції на кишечнику [EL 1 та RG A], проникаюча манера захворювання, перианальна локалізація та широка резекція тонкого кишечника [EL2b, RG B]. Відсутність профілактичного лікування [EL1a, RG A] пов’язана з вищим ризиком загострення.

У декількох дослідженнях проводився пошук потенційних факторів ризику рецидиву після операції з приводу ХК. У більшості досліджень було показано, що паління1 перед операцією на кишечнику (включаючи апендектомію),2 проникаюча манера захворювання,3 перианальна локалізація4 та широка резекція тонкого кишечника прогнозують ранній післяопераційний рецидив.5,6 У рандомізованих контрольованих дослідженнях було показано, що профілактичне медикаментозне лікування виявилось ефективним, що підтверджується мета-аналізом [EL1a].28–30 Існують суперечливі дані стосовно віку пацієнта при початку захворювання, статі,7 тривалості хвороби,8 границь резекції9,10 або типу операції.11-13 Бажано мати валідизований прогностичний показник, але такий дотепер ще не розроблений.

8.3. Діагностика післяопераційного рецидиву

Положення ECCO 8B

Під час подальшого спостереження використовується клінічна оцінка, включаючи визначення активності хвороби та гострофазові показники, але їх цінність все ще залишається невизначеною [EL5, RG D].

Діагностика післяопераційного рецидиву може базуватися на клінічних симптомах або ендоскопічних знахідках. Симптоми післяопераційного рецидиву не завжди легко відрізнити від інших симптомів після операції (таких, як біль через адгезивну обструкцію, камені або порушення моторики, діарею через мальабсорбцію жовчних солей або надмірний розвиток мікрофлори). CDAI не був конкретно оцінений для післяопераційних ситуацій, однак повідомлялось про чутливість у 30% та специфічність у 89%.14 Оцінювались такі сироваткові та фекальні маркери, як лактоферин та калпротектин.15

Положення ECCO 8C

Колоноілеоскопія є золотим стандартом діагностики післяопераційного рецидиву для визначення наявності та тяжкості морфологічного рецидиву та прогнозування клінічного перебігу [EL2a, RG B]. Колоноілеоскопія рекомендується у перший рік після операції, якщо це може впливати на рішення про лікування [EL2a, RG B].

В декількох дослідженнях було показано, що колоноскопія являється найбільш чутливим інструментом для реєстрації морфологічного рецидиву. Гістологічний або ендоскопічний рецидив може трапитись у терміни від кількох тижнів до кількох місяців після операції.16-21 Ендоскопічний рецидив випереджає клінічний рецидив. Тяжкий ендоскопічний рецидив є свідченням поганого прогнозу.19

Положення ECCO 8D

Трансабдомінальне ультразвукове дослідження, МР-ентерографія, капсульна ендоскопія тонкої кишки (КЕТК) являються менш інвазивними діагностичними методами що розвиваються в якості альтернативних інструментів для ідентифікації післяопераційного рецидиву [EL2b RG C].

Радіологія та візуалізація (УЗД, МРТ та КТ) оцінюються як незалежні діагностичні методи післяопераційного рецидиву,22–24 КЕТК, що виконується у термін від 6 до 12 місяців після операції, має порівняну з колоноілеоскопією чутливість, специфічність і позитивні та негативні сторони для діагностики післяопераційного рецидиву.25 Цінність МР - або КТ-ентерографії, або КЕТК для діагностики післяопераційного рецидиву в клубовій кишці, систематично не вивчалась.26