Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 39 )

12.4. Відносини лікар-пацієнт, інформація та лікарська робота

Положення ECCO 12D

При регулярних візитах у клінічній практиці необхідно приймати до уваги психосоціальні наслідки та пов’язану зі здоров‘ям якість життя пацієнтів. У персональній бесіді необхідно надавати індивідуальну інформацію та пояснення стосовно хвороби, її перебігу. Загальний стан можна покращити шляхом поєднання здатності до самоконтролю та консультацій, орієнтованих на пацієнта [EL1b, 3b, RG B].

Сприйняття здоров’я впливає на відчуття захворювання.353 Підвищене усвідомлення лікарем того факту, що пацієнт в стані психологічного дистресу має труднощі з переробкою клінічно значимої інформації, може призвести до покращення спілкування лікар-пацієнт.372, 373 Важливо інформувати пацієнтів щодо їхнього стану через індивідуальні бесіди у поєднанні із емоційною підтримкою.374 Це трапляється тому, що чим нижчий рівень інформованості, тим вищий рівень занепокоєності.375 Настанови з уміння керувати собою та сконцентровані на пацієнтах консультації покращують контроль захворювання пацієнтами.376,377 Однак надання одних лише буклетів, як вважається, не буде корисним і може навіть погіршити якість життя, пов’язану із здоров’ям, у пацієнтів, які відвідують високоспеціалізовані центри.378 Програми освіти пацієнтів, як вважається, мають дуже обмежений вплив на перебіг хвороби або на психологічно-емоційну реакцію пацієнтів, або не мають його взагалі.379,380 Майже усі експерти Консенсусу були переконані в тому, що гарні відносини лікар-пацієнт корисні психологічно і приймають до уваги психосоціальні фактори при діагностиці та лікуванні.381 Більшість експертів у спеціалізованих центрах у своїй сфері мають можливість надання комплексної соматичної та психологічної допомоги пацієнтам.

12.5. Оцінка якості життя, пов’язаної із здоров’ям, психологічний дистрес та надання комплексної психологічної підтримки

Положення ECCO 12E

Лікарі повинні оцінити психосоціальний статус пацієнта і вимагати надання додаткової психологічної допомоги і, якщо це показано, рекомендувати психотерапію. У центрах ЗЗК має надаватись комплексна психосоматична допомога [EL2b, RG B].

Положення ECCO 12F

Пацієнтів слід інформувати щодо наявность об’єднань пацієнтів [EL 5, RG D].

Для оцінки якості життя було показано, що два специфічних для ЗЗК опитувальника мали чутливість, надійність, відповідальність та цінність для використання у клінічних дослідженнях: Опитувальник запального захворювання кишечника (ОЗЗК) та Бальна форма проблем пацієнта із запальним захворюванням кишечника (БФППЗ).382,383,257,353,384 Виявлення та лікування психологічного дистресу має потенціал покращення пов’язаної із здоров’ям якості життя пацієнта.350 Для оцінки потреби у психологічній допомозі при хронічних захворюваннях зараз доступний валідизований опитувальник, що розроблявся і засновувався на запальному захворюванні кишечника.385 Більшість експертів відчувають можливість рекомендувати психотерапію при обговоренні з пацієнтами. З цього положення дослідження відсутні, однак цей клінічний досвід відповідає досвіду учасників Конференції з Консенсусу Німецького товариства розладів травлення та метаболічних порушень у лікуванні ХК,386,387 а також досвіду з ВК. Оскільки стратегії, що мають на меті покращення соціальної підтримки, можуть сприятливо впливати і на психологічний дистрес.388 Треба приймати до уваги навчання гастроентерологів з включенням психосоціальних факторів до клінічної практики.

12.6. Психотерапевтичні втручання

Положення ECCO 12G

Психотерапевтичні втручання показані у випадку психологічних розладів, таких, як депресія, відчуття неспокою, погіршена якість життя з психологічним дистресом, а також недостатня адаптація для того, щоб справлятись з хворобою [EL1b, 2b, 3b, RG B].

12.6.1. Психотерапія

Психотерапія має позитивний вплив, в основному, на психологічні сторони захворювання, такі, як психологічне благополуччя, здатність переносити хворобу та психологічній дистрес,389–391 але також на кількість днів, проведених у лікарні та днів непрацездатності з причини захворювання.392 Сам по собі діагноз «хвороба Крона» недостатній для того, щоб рекомендувати психотерапію. Психотерапевтичні втручання у пацієнтів без психологічного розладу демонструють невелику користь або її відсутність.393–396 В одному дослідженні, де поєднувались пацієнти з ХК та ВК, був продемонстрований вплив психотерапії на активність захворювання.391 Однак це дослідження показало гетерогенність в рандомізації групи лікування та контрольної групи, так що результати не були включені до доказових рекомендацій.

12.6.2. Вибір психотерапевтичних методів та фармацевтичних засобів

Положення ECCO 12H

Вибір психотерапевтичного методу залежить від психологічного розладу і його найкраще робити спеціалістам (психотерапевту, спеціалісту з психосоматичної медицини, психіатру). Психо-фармацевтичні препарати повинні призначатись для визначених показань [EL5, RG D].

Не існує даних щодо того, що перевага має надаватись одному особливому психотерапевтичному методу. Вправи на релаксацію дуже корисні, оскільки, з одного боку, їх легко вивчити і виконувати, а з іншого - завдяки їх доведеній ефективності.388,389,95 Є перевагою, якщо психотерапевт має досвід у лікуванні пацієнтів із ХЗЗК та працює у тісному контакті з гастроентерологом пацієнта. Також не було виконано спеціальних досліджень з використання окремих психо-фармацевтичних препаратів при ХК. Незважаючи на це, більшість експертів вважають, що існують клінічні ситуації, при яких можуть бути рекомендовані фармацевтичні препарати, швидше для лікування психологічного дистресу, пов’язаного із ХК, ніж активності захворювання.

13. Позакишкові прояви хвороби Крона

Принципові зміни по відношенню до Настанови ECCO 2004

Артропатія пов’язана із ХК належить до спондилартриту. Ефективність анти-ФНП терапії аксіальної артропатії, що стійка до НСПЗЗ, або фізіотерапії твердо встановлена [Положення 13 A та B]. Гангренозна піодермія першочергово лікується системними кортикостероїдами, або інгібіторами кальциневрину, або інфліксимабом [Положення 13E].

13.1. Вступ

Позакишкові прояви (ПКП) поширені при ХК та виявляються у 35% пацієнтів.397,398 Детальні проспективні дослідження, що використовують адекватні критерії є рідкістю. Більшість повідомлень ретроспективні і спираються на огляд файлів пацієнтів. Наявність одного ПКП, як вважається, створює схильність до інших. Деякі ПКП пов’язані у часі із активністю ХК, у той час як інші, у більшості випадків, мають незалежний перебіг. Периферичний артрит, нодозна еритема, оральні афтозні виразки та епісклерит відносяться до першої групи, в той час, як гангренозна піодермія, увеїт, аксіальна артропатія та первинний склерозуючий холангіт (ПСХ) є характеристиками останньої. Для тих ПКП, що тісно пов’язані із активністю ХК, лікування може іти паралельно до лікування основного захворювання. Лікування інших ПКП, проводиться у кожному конкретному випадку, оскільки відсутні рандомізовані контрольовані дослідження. Даний документ концентрується на більш частих ПКП, для яких існують, принаймні, деякі дані, що піддаються обчисленню, і не включає системні наслідки тяжкої ХК, такі як дефіцит заліза або недостатнє харчування.

Положення ECCO 13A

Артропатія, пов’язана з ХК, відноситься до спондилартриту і включає аксіальну артропатію [EL2b, RG B]. Діагностика не аксіального артриту та артропатії, пов’язаної із ЗЗК, проводиться на основі клінічних обгрунтувань, що базуються на характерних ознаках та виключенні інших специфічних форм артриту [EL3b, RG C]. Тип I залучає кілька великих суглобів під час загострення ЗЗК, у той час, як тип ІІ – багатосуглобовий, уражає більшу кількість периферичних суглобів незалежно від активності ЗЗК [EL 2b, RG B]. Аксіальний артрит, включаючи сакроілеїт та анкілозивний спондиліт, діагностується методом традиційного ревматологічного обгрунтування, і воно підтримується характерними радіологічними змінами, при цьому магніто-резонансна візуалізація являється найбільш чутливою [EL2b, RG B]. Хоча при аксіальному артриті, пов’язаному із ХК, існує надлишок HLA B-27, але він не має діагностичної цінності [EL2b, RG B].

13.2. Артропатія

13.2.1. Периферична артропатія

Оксфордська група розділила периферичну артропатію на І та ІІ типи, однак тільки І тип пов’язаний із активністю кишкового захворювання.399, 400

I тип залучає кілька суглобів і вражає лише великі суглоби (в основному, ті, що несуть навантаження), включаючи гомілковоступневі, колінні, кульшові, зап’ясткові та, інколи, ліктьові та плечові. Звичайно, задіяні менше п’яти суглобів. Артрит гострий, самообмежений (скоріше, тижні, аніж місяці) і, як правило, асиметричний. Така артропатія спостерігається у 4–17% пацієнтів з ХК.399, 400

II тип– це багатосуглобовий артрит, що в основному, вражає малі суглоби руки, однак не залежить від активності ХК, і він спостерігається у 2,5% пацієнтів з ХК.399 Діагноз артриту ставиться клінічно у випадку наявності болючих опухлих суглобів (синовіїт). Диференційна діагностика включає остеоартроз, ревматоїдний артрит та артрит, пов’язаний із системними захворюваннями сполучної тканини, таким як вовчак. Його необхідно диференціювати з артралгією (може ускладнювати відміну кортикостероїдів), остеонекрозом також пов’язаним із кортикостероїдами, та пов’язаним із інфліксімабом вовчако-подібним синдромом.401

13.2.2. Аксіальна артропатія

Аксіальна артропатія включає сакроілеїт та спондиліт. Незалежно від наявності запального болю в спині, ізольований сакроілеїт був виявлений радіографічно у 25–50% пацієнтів з ХК.400,402–404 Діагностика анкілозивного спондиліту (АС) відповідно до модифікованих Римських критеріїв включає хронічний запальний біль у спині (вночі та в стані спокою, що зменшується при навантаженні),405 вранішню скутість, обмежену гнучкість спини та на більш пізніх стадіях - зменшення розширення грудної клітки. Рентгенограми демонструють сакроілеїт, синдесмофіти та проліферацію кістки, що перетворюється на анкілоз («вузлуватий хребет»). У той час, як КТ більш чутливий метод для виявлення структурних аномалій, ніж проста радіографія, на тепер золотим стандартом є магніто-резонансна візуалізація через її здатність демонструвати запалення до того, як виникло ураження кістки.406,407 Загальна розповсюдженість АС при ЗЗК знаходиться в діапазоні від 4 до 10%.400, 404 HLA-B27 виявляється у 25–75% пацієнтів з ХК і анкілозивним спондилітом, однак лише у 7–15% пацієнтів із ізольованим сакроілеїтом.400,403,408,409 HLA-B27-позитивні пацієнти, як вважається, мають ризик розвитку АС.409 Аксіальна артропатія не залежить від мутацій CARD15.404, 410