Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 17 )

Початкове лікування ХК клубової кишки з високою активністю, як і раніше включає преднізолон або гідрокортизон внутрішньовенно. Істотною зміною у терапевтичному підході за останні 5 років стало визнання того, що використання клінічних критеріїв при постановці діагнозу для передбачення подальшого ходу захворювання є потенційно можливим (розділ 5.3). Це, у свою чергу, дало можливість для введення анти-ФНП препаратів та терапії імуносупресорами пацієнтам з маркерами несприятливих прогнозів. Враховуючи це, тривале лікування інфліксимабом чи адалімумабом було пов'язане зі значним зниженням показників (близько 30% за 12 місяців) хірургічних втручань та госпіталізації пацієнтів з хворобою Крона.19,20 Поріг, ймовірно, знизиться й далі. Тим не менше, немає ніяких даних, щодо лікування саме ілеоцекальної ХК. Анти-ФНП терапія як і раніше прийнятна для пацієнтів, які не реагують на початкове лікування, а хірургічне втручання для яких вважається недоцільним. Тим не менш, це не означає, що операція має перевагу перед препаратами: адалімумаб, інфліксимаб або цертолізумаб пегол (останній у даний час не ліцензований для лікування ХК у Європі), в той час як терапевтична стратегія для кожного пацієнта повинна бути спільно обговорена і враховувати рішення пацієнта, лікаря і хірурга. Хоча лікування анти-ФНП препаратами може й зменшити потребу в хірургічній резекції, поріг для хірургічного втручання в ілеоцекальній зоні захворювання нижчий, ніж в іншому місці. Більше того, деякі експерти досі виступають за операції (особливо лапароскопічні резекції за асистенції, розділ 7.2.6) на противагу до анти-ФНП терапії при даній локалізації. Інші виступають за перевагу резекції, якщо медикаментозна терапія неефективна протягом 2-6 тижнів. Наразі відомо, що з початком анти-ФНП терапії у пацієнтів з ХК, які не отримували іншого лікування, терапія імуносупресії, комбінована з інфліксимабом та азатіоприном є більш ефективною, аніж прийом цих препаратів окремо, як для індукції ремісії, так і для підтримання ремісії до 1 року, або для загоєння слизової оболонки.1

Коментар робочої групи: станом на 01.07.2015 лікарський засіб з міжнародною непатентованою назвою Цертолізумаб пегол в Україні не зареєстрований.

Однак лише пацієнти з підвищеним рівнем СРБ (С-реактивний білок) або наявністю ураження слизової оболонки при колоноскопії отримали додаткові переваги від терапії інфліксимабом. Поєднання інфліксимабу і азатіоприну не перевищували результати інфліксимабу лише у підгрупі пацієнтів з активними ознаками запалення. Невідомо, чи комбінована терапія з анти-ФНП агентами, відмінними від інфліксімабу також поліпшать результат у пацієнтів з ХК, які не отримували іншого лікування окрім кортикостероїдів

Іноді може бути важко провести різницю між активним захворюванням та септичними ускладненнями, але антибіотики повинні призначатися пацієнтам з температурою, напруженням передньої черевної стінки або з підозрою на абсцес. Додавання ципрофлоксацину та метронідазолу до будесоніду у лікуванні не показало ніяких переваг над лікуванням одним лише будесонідом при активній ХК.21

5.2.4. Лікування хвороби Крона з локалізацією в товстій кишці

Положення ЕССО 5D

При ХК товстої кишки може бути призначений сульфасалазин (лише у випадку низької активності) [РД1b, КР А] або системні кортикостероїди [РД1а, КР А]. Для пацієнтів з рецидивом захворювання, які мають об’єктивні ознаки помірної чи високої активності хвороби, показані анти-ФНП агенти у комбінації з імуносупресорами або без них [РД1а, КР В для інфліксімабу]. Для деяких пацієнтів з рідкими рецидивами захворювання припустимі повторні курси кортикостероїдної терапії у поєднанні з імуносупресорами. Перед початком терапії імуномодуляторами і анти-ФНП препаратами повинна бути прийнята до уваги і обговорена можливість хірургічного лікування [РД 5, КР D].

Легше підтвердити активність і ступінь тяжкості ХК товстої кишки, аніж ХК розташованої в тонкому кишківнику, хоч у більшості пацієнтів можна провести колоноілеоскопію. Цим можна пояснити, чому захворювання товстої кишки здається, краще реагують на анти-ФНП препарати, аніж захворювання клубової кишки22 Системні кортикостероїди, такі як преднізолон або його еквівалент є ефективними,23,24 у той час як будесонід, у його нинішній дозі, не дає помітного результату в лікуванні захворювання товстої кишки, лише якщо воно локалізоване в проксимальному відділі. Тому кортикостероїди з імуносупресорами залишаються терапією першої лінії, діючи як кортикостероїд-зберігаючі агенти для тих, у кого стався рецидив. Як і з хворобою будь-якої іншої локалізації, при прийнятті рішення необхідно приймати до уваги попередню відповідь на терапію і перебіг хвороби: якщо рецидиви рідкі і попередні рази мало місце швидке реагування на кортикостероїди, то доцільним буде традиційний підхід.

З іншого боку, важливо, щоб очікування гастроентерологів та їх пацієнтів були відповідними: для пацієнтів більше не є прийнятним проходити періодичні цикли лікування кортикостероїдами, коли існує ефективна терапія для досягнення та підтримки ремісії за допомогою анти-ФНП препаратів без використання КС.

Якщо симптоми не зникають, незважаючи на КС (з використанням, або без імуносупресорів), активність хвороби повинна бути ендоскопічно прослідкована і у разі її підвищення потрібно починати лікування анти-ФНП агентами. (розділ 5.3.2). Якщо пацієнти не реагують або втратили відповідь на лікування анти-ФНП, то, як правило, призначають відповідне оперативне втручання (розділ 7.3). Іноді захворювання товстої кишки настільки сильне і агресивне (часто в поєднанні з перианальним сепсисом), що операція з видалення товстої кишки є необхідною умовою для контролю над симптомами, перш аніж можна буде почати безпечну анти-ФНП терапію. Застосування сульфасалазину, метронідазолу25, або лікувального харчування для дорослих з ХК, локалізованою у товстій кишці вже практично є надбанням історії. Сульфасалазин у дозуванні 4 г/день, є помірно ефективним для лікування23,24 активної хвороби товстої кишки, але таке призначення не може бути рекомендоване у зв'язку з високою частотою виникнення побічних ефектів. Немає ніяких доказів, що месалазин є ефективним для лікування активної хвороби товстої кишки, але як і раніше побутує думка щодо цінності месалазіну місцево в якості додаткової терапії при лівобічній хворобі товстої кишки. Месалазин місцево може бути призначений для лікування ХК дистального відділу товстої кишки, проте потрібно змінити дозування.

5.2.5. Лікування поширеної ХК з локалізацією в тонкому кишечнику

Положення ЕССО 5Е

При поширеній ХК з локалізацією в тонкому кишківнику у разі помірної або високої активності призначаються системні кортикостероїди та тіопурин або метотрексат [РД 5, КР D]. Для пацієнтів з рецидивом захворювання, які мають об’єктивні свідчення помірної чи високої активності хвороби, показані анти-ФНП препарати у комбінації з азатіоприном або без нього [РД 5, КР D]. Одночасно рекомендується відповідне лікувальне харчування [РД 4, КР С]. Обговорюються хірургічні методи лікування на ранніх стадіях.

Положення ЕССО 5F

Пацієнтам з клінічними ознаками поганого прогнозу захворювання рекомендується раннє призначення тіопурину, метотрексату та/або анти-ФНП препаратів [РД 5, КР D].

Запальне ураження більше (> 100 см), ніж при невеликих локалізованих захворюваннях кишечника, часто призводить до диспептичних розладів. У такому випадку вважають за необхідне призначати лікування кортикостероїдами і якнайшвидше впровадження супутніх імуносупресорів (для кортикостероїд-зберігаючого ефекту). Дієтотерапія має призначатися в якості доповнення до інших видів лікування, і може розглядатися у якості первинної терапії, якщо захворювання протікає легко26 Тим не менш, слід також враховувати раннє введення анти-ФНП терапії, особливо у випадках з клінічними показниками поганого прогнозу (розділ 5.3.), так як кілька аналізів показали, що анти-ФНП терапія більш ефективна, якщо лікування розпочато на ранніх стадіях захворювання. Таким чином, з дослідження адалімумабу (CHARM) видно, що клінічна ремісія мала місце у 60% пацієнтів, які хворіли на ХК < 2 років, у порівнянні з 40% (р < 0,05) у пацієнтів з більш тривалим періодом хвороби. Аналогічне явище спостерігалося й у хворих, які отримували інфліксимаб в якості препарату першої лінії, cеред яких > 90% пацієнтів мали клінічну відповідь після першого введення. Те ж саме і для цертолізумабу пегол28 (сertolizumab рegol). Проте, найбільш переконливим свідченням на користь раннього втручання, є пілотне дослідження післяопераційного періоду ХК: 10/11 (91%) пацієнтів, які отримували інфліксимаб після ілеоцекальної резекції не мали ендоскопічних рецидивів протягом 1 року29 у порівнянні з 2/13 (15%, р = 0,0006), групою, що отримувала ін’єкції плацебо. Важливо відзначити, що ці дані взяті з досліджень, які або включають лише невелику кількість або формально виключають пацієнтів з поширеними захворюваннями. Проте, практика показує, що лікування пацієнтів з поширеною ХК з локалізацією в тонкому кишківнику має бути більш агресивним, враховуючи добре документовані несприятливі її наслідки30 У хворих з поширеною ХК з локалізацією в тонкому кишківнику, хірургічна резекція викликає ризик виникнення синдрому вкороченого кишківника. Тим не менш, дієтотерапія з або без призначення анти-ФНП терапії до декількох операцій з стриктуропластики є дієвою стратегією. Хірургічне втручання, особливо стриктуропластика, більше підходить для давніх, ізольованих та фіксованих стриктур. Особлива увага повинна бути приділена оптимальному підходу для профілактики рецидивів (розділ 8). Лікування анти-ФНП препаратами або звичайними імуносупресорами може бути доцільним, залежно від часового інтервалу від попередньої операції або часу з моменту постановки діагнозу до першої операції, оскільки ці чинники можуть передбачити агресивність ХК, яку має врегулювати післяопераційна терапія.

5.2.6. Лікування ХК стравоходу та гастродуоденальної зони

Положення ЕССО 5F.

У пацієнтів з ураженням стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки найбільш успішне призначення інгібіторів протонної помпи (РД 5, КР D), за необхідності у поєднанні з системними кортикостероїдами (РД 4, КР С) і тіопуринами або метотрексатом (РД 4, КР D). Анти-ФНП терапія розглядається як альтернатива при рефрактерності до інших видів лікування(РД 4, КР D). При симптомах непрохідності показані дилатаційні та хірургічні методи лікування (РД 4, КР С).