Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 40 )

13.2.3. Лікування артропатії, пов’язаних із хворобою Крона

Положення ECCO 13B

У випадку периферичного артриту існує загальна підтримка думки щодо використання у короткотривалому лікуванні нестероїдних протизапальних засобів, локальних ін’єкцій кортикостероїдів та фізіотерапії [EL4, RG D]. Наголос повинен бути зроблений на основне захворювання - хворобу Крона [EL2c, RG C]. Сульфасалазин має значення при персистуючому периферичному артриті [EL1a, RG B]. При аксіальній артропатії аргументи схиляються на користь інтенсивної фізіотерапії [EL2a, RG B], аргументи пов’язані зі НСПЗЗ сильніші, однак з міркувань безпеки їх краще уникати при довгостроковому лікуванні [EL1b, RG C]. Сульфасалазин [EL1a], метотрексат [EL1b] та азатіоприн, загалом, неефективні або слабо ефективні. Ефективність анти-ФНП терапії для пацієнтів з анкілозивним спондилітом та хворобою Крона, що має непереносимість НСПЗЗ або резистентність до них, добре встановлена [EL1b, RG B].

Рекомендації щодо лікування артропатії, пов’язаної із ЗЗК, базуються на дослідженнях спондилоартропатії, в основному, анкілозивного спондиліту. В літературі немає жодного проспективного контрольованого дослідження у пацієнтів із ЗЗК. Опубліковані тільки невеликі відкриті дослідження та описи випадків.411–414 При периферичному артриті наголос необхідно робити на лікуванні основного захворювання – ХК, включаючи кортикостероїди, імуномодулятори та агенти анти-ФНП терапії за необхідності. Симптоматичне полегшення може бути отримано в результаті відпочинку та фізіотерапії. Також існує занепокоєння, що НСПЗЗ можуть посилити основне захворювання – ХК,415–417 цей ризик вважається малим, особливо якщо препарати призначати в малій дозі і на короткий час.418 Використання інгібіторів ЦОГ-2, таких, як еторикоксиб та целекоксиб, видається більш безпечним з меншим ризиком загострення захворювання порівняно з традиційними НСПЗЗ.419,420 Повідомлялось про сприятливий ефект сульфасалазину на артропатії великого суглобу.421,422 Кілька великих досліджень і деякі контрольовані клінічні випробування продемонстрували виражений ефект ІФК на периферичний артрит.423

Лікування аксіальної артропатії при ХК базується на даних від анкілозивного спондиліту. Воно має включати інтенсивну фізіотерапію. НСПЗЗ являється основним стандартом медикаментозного лікування і воно рекомендується як терапія першої лінії при АС. Однак довготермінове лікування великими дозами НСПЗЗ, загалом, не рекомендується у пацієнтів із ХК. Вплив кортикостероїдів описаний мало. Можна розглянути місцеві ін’єкції кортикостероїдів. Сульфасалазин, метотрексат та азатіоприн вважаються неефективними або слабо ефективними при АС із аксіальними симптомами.424 Пацієнтам з активним АС, які резистентні або не переносять НСПЗЗ, рекомендуються засоби анти-ФНП терапії. Ефективність та безпека ІФК та АДА при анкілозивному спондиліті зараз добре встановлена.423,425–430 Етанерцепт не рекомендується через відсутність ефекту при ХК і зв’язком із раптовим загостренням ЗЗК,430 ймовірно пов’язаним із малою дозою.

13.3. Метаболічне кісткове захворювання

Низька кісткова маса та остеопороз часто зустрічаються як у чоловіків, так і у жінок – пацієнтів з ХК (20%–50%). Фактори, що сприяють цьому, включають хронічне запалення, лікування кортикостероїдами, поширене захворювання тонкої кишки або резекцію, вік, паління, низьку фізичну активність та харчові дефіцити.431 Діагноз остеопорозу ставиться краще за все шляхом оцінки Т-балів < -2,5 на кістковому денсистометрі за допомогою DEXA-сканування (двофотонна рентгенівська абсорбціометрія) у пацієнтів старших за 50 років, а у пацієнтів молодше 50 років «низька кісткова маса» визначається за кількістю Z-балів < 2,0 [EL1a, RG A].

Точність та відтворюваність ультразвукового дослідження та кількісної КТ недостатня для повторних клінічних вимірювань.432 DEXA-сканування найкраще виконується в усіх пацієнтів з постійно активною ХК, у тих, хто повторно експонується до кортикостероїдів та у пацієнтів з довготривалим перебігом хвороби. Наявність остеопорозу ідентифікує пацієнтів, які мають підвищений ризик переломів, та повинні отримувати лікування [EL2b, RGB]. Наявність остеопорозу – це один (але не єдиний) фактор ризику переломів хребта та довгих трубчатих кісток. У недавніх дослідженнях переломи хребта були задокументовані у пацієнтів із нормальною та зниженою щільністю кісткової тканини, що протирічить концепції щодо того, що остеопороз є основним фактором ризику переломів хребта у молодих пацієнтів з ЗЗК.433–435 Найкращий прогнозуючий фактор - це попередній перелом хребта. Тому існує потреба в проспективних дослідженнях у молодих пацієнтів і пацієнтів в передменопаузі із ЗЗК для встановлення надійного інструменту оцінки – як зразок індексу FRAX для жінок в постменопаузі.436

Положення ECCO 13C

Пацієнти, які отримують кортикостероїдну терапію або ті, які мають знижену щільність кісткової тканини, мають отримувати додатково кальцій та вітамін D [EL2b, RG B]. Також корисні ізотонічні вправи [EL2B, RG B] або припинення паління [EL2b, RG B]. Пацієнти із встановленими переломами мають лікуватись бісфосфонатами [EL2b, RG B]. Ефективність первинної профілактики бісфосфонатами не була продемонстрована у пацієнтів із ХК. Традиційне заміщення гормонів у жінок в постменопаузі не рекомендується через ризик побічних ефектів. Чоловіки з низьким рівнем тестостерону можуть мати користь від його терапевтичного введення [EL3b, RG C].

Лікування кальцієм 500–100 мг/день та вітаміном D (800–1000 МО/день) підвищує щільність кісток у пацієнтів з ЗЗК.431 Цінність кальцію та вітаміну D у попередженні переломів не було продемонстровано у пацієнтів з ЗЗК, однак це є важливим при остеопорозі індукованому менопаузою або прийомом кортикостероїдів.437 Різноманітні бісфосфонати підвищують щільність кісток у пацієнтів з хворобою Крона (див. огляд).431 Попередження переломів біфосфонатами було чітко продемонстровано у жіноку в постменопаузі та при стероїд-індукованому остеопорозі, однак не у молодих пацієнтів з ХК. Тому загальна рекомендація лікування біфосфонатами на основі зниженої щільності кісткової тканини неможлива. У окремих пацієнтів з низькою щільністю кісток та додатковими факторами ризику треба переглянути лікування. Пацієнтів з хронічним активним захворюванням необхідно лікувати відповідно до настанов з імунодепресивної терапії (азатіоприн, антитіла до ФНП альфа) з тим, щоб уникнути довготривалого лікування кортикостероїдами та загальної запальної активності. Було показано, що значна частина пацієнтів з хворобою Крона здатна нормалізувати свою щільність кісток через 3 роки перебування у стабільній ремісії.438 Дію більш нових препаратів типу теріпаратиду, ранелату стронцію або рекомбінантного остеопротегерину необхідно спостерігати у пацієнтів з хворобою Крона до того, як їх використання можна буде рекомендувати.

Коментар робочої групи: станом на 01.12.2015 лікарський засіб з міжнародною непатентованою назвою Теріпаратид в Україні не зареєстровані.

13.4. Шкірні прояви

Положення ECCO 13D

Діагностика шкірних проявів ЗЗК проводиться на основі клінічних обгрунтувань, що базуються на характерних ознаках та (до деякої міри) виключенні інших специфічних форм шкірних розладів; в атипових випадках корисною може виявитись біопсія [EL3b, RG C].

Положення ECCO 13E

Лікування нодозної еритеми звичайно базується на лікуванні основного захворювання - хвороби Крона. Звичайно необхідне введення системних кортикостероїдів [EL4, RG D]. Гангренозна піодермія спочатку лікується системними кортикостероїдами, інгібіторами кальциневрину [EL4, RG D] або інфліксимабом [EL1b, RG C].

13.4.1. Нодозна еритема (НЕ)

Нодозна еритема - звичайно легко розпізнається. Вона характеризується рельєфними, болючими, червоними або фіолетовими підшкірними вузликами 1–5 см в діаметрі. НЕ, як правило, поражає розгинальні поверхні кінцівок, особливо в передніх зонах великої гомілкової кістки, та, утворюється в періоди активності ХК. Зазвичай, можна твердо встановити клінічний діагноз, і біопсія призначається не завжди. Якщо виконується біопсія, гістологія виявляє неспецифічний фокальний целюліт 439,440 В недавніх публікаціях розповсюдженість НЕ при, відповідно, ЗЗК та ХК знаходилась в діапазоні від 4,2 до 7,5%, і, як вважається, при ХК вища, ніж при ВК.441–443,442 Диференційна діагностика включає метастатичну НЕ, що може з’явитись в будь-якій ділянці як одиничний вузлик або множинні вузлики, бляшки, виразки або фіолетові перифолікулярні папули, гістологія яких включає нетворожисті грануломи.444 Через те, що НЕ тісно пов’язана із активністю захворювання, незважаючи на генетичний зв’язок,445 лікування базується на лікуванні ХК, що лежить в основі. Звичайно необхідне введення системних кортикостероїдів. У випадках резистентності або за наявності частих рецидивів можуть бути додані імуномодулятори з азатіоприном та/або інфліксімабом, 446 однак дуже рідко ці заходи стосуються виключно потреби в лікуванні НЕ.

13.4.2. Гангренозна піодермія (ГП)

Ураженню шкіри часто передує травма у даному місці – цей механізм називається патергія.447 ГП може з’явитись в будь-якому місці, включаючи геніталії, однак найрозповсюдженіші місця знаходяться на гомілці або на ділянках що прилягають до стопи. Спочатку вона набуває форми одиничних або множинних еритематозних папул або пустул, однак подальший некроз дерми призводить до розвитку глибоких поритих виразок, що містять гнійний матеріал, стерильний при культивуванні, якщо лише не трапляється вторинного інфікування рани. У недавніх публікаціях у 0,6–2,1% пацієнтів з ХК розвинулась ГП.441,442 448 ГП може розвиватись паралельно з активністю основного захворювання - ХК, або мати перебіг незалежний від неї. ГП являється діагнозом виключення, і її можна помилково діагностувати у значному проценті випадків.449 Гістопатологічні знахідки являються неспецифічними, однак біопсія може допомогти виключити інші шкірні розлади.

Терапевтичною ціллю має бути швидке загоєння, через те, що ГП може бути шкірним розладом, що підриває здоров’я. Не існує даних щодо різної ефективності лікувальних стратегій для ГП у пацієнтів із ЗЗК та у пацієнтів з захворюванням, відмінним від ЗЗК. Імунодепресія являється основним стандартом лікування. Найчастіше вживаними препаратами з найкращим клінічним досвідом є системні кортикостероїди та циклоспорин. Кортикостероїди вважаються лікуванням першої лінії, для резистентних випадків резервуються внутрішньовенний циклоспорин та такролімус.450–452 Однак інфліксимаб змінив лікування ГП у пацієнтів з ХК. Його ефективність вперше була показана у невеликих дослідженнях випадків.453,454 Найбільшим дослідженням з лікування ГП за допомогою ІФК було багатоцентрове, рандомізоване дослідження з контролем плацебо у 30 пацієнтів, включаючи 19 пацієнтів із ЗЗК.455 ІФК 5 мг/кг або плацебо давали на тиждень 0. На тиждень 2 (основний критерій ефективності) у значно більшої кількості пацієнтів у групі ІФК покращився стан у порівнянні із плацебо (46% проти 6%, p=0,025). На тиждень 2 суб’єктам з обох груп пропонували відкритий ІФК. Загалом, ІФК отримали 29 пацієнтів, більшість із них продемонструвала сприятливу клінічну ефективність лікування: відповідь на лікування 69%, ремісія 31% на тиждень 6. Частота відповіді на лікування були вищою за 90% у пацієнтів з короткою тривалістю ГП (<12 тижнів) і у менш, ніж 50% тих, у кого захворювання існувало більше 3 місяців. До теперішнього часу жодне дослідження не порівнювало ефективність різних імунодепресивних препаратів. Якщо неможливо досягти швидкої відповіді на лікування кортикостероїдами, необхідно розглянути ІФК. У пацієнтів з перистомальною ГП закриття стоми може призводити до розсмоктування уражень ГП.456 Альтернативою є такролімус місцево, однак рекомендується консультація спеціаліста.