Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 9 )

Доступне на тепер серологічне тестування може бути використано як додаток до діагностики, однак точність найкращих з доступних тестів (ASCA та ANCA) така, що вони малоймовірно будуть корисними в рутинній діагностиці, і вони неефективні для диференціювання хвороби Крона товстої кишки від виразкового коліту.44,45 Що стосується інших серологічних маркерів, таких, як anti-OmpC та CBir1, так до цього часу не було показано, що вони допомагають диференціювати ХК від ВК34,46–48 Незважаючи на досягнення у сфері генетики хвороби Крона, дотепер не існує генетичних тестів, що були б рекомендовані у плановому порядку для діагностики.

2.2.3. Процедури, рекомендовані для встановлення діагнозу

Положення ECCO 2F

При підозрі на ХК колоноілеоскопія та біопсії з термінального відділу клубової, а також із кожного сегменту товстої кишки для пошуку мікроскопічних даних про ХК є першими процедурами для встановлення діагнозу [EL1b, RG A]. Незалежно від знахідок при колоноілеоскопії, рекомендуються подальші дослідження для вивчення локалізації та поширення будь-якої форми ХК у верхньому відділі шлунково-кишкового тракту або у тонкій кишці [EL5, RG D].

Колоноскопія з множинними зразками біопсії - це процедура твердо встановлена в якості процедури першої лінії для діагностики коліту.49 Ілеоскопія з біопсією може бути проведена при виконанні, принаймні, 85% колоноскопій, і вона підвищує діагностичні результати ХК у пацієнтів, з симптомами ЗЗК.49–52 Найбільш корисними ендоскопічними характеристиками ХК є переривчасте утворення, анальне ураження та лейкоплакія. Колоноскопія оцінює анатомічну тяжкість коліту ХК з високою специфічністю. Анатомічні критерії тяжкості визначені як глибокі виразки, що викликають ерозію м’язового шару, відшарування слизової оболонки, або утворення виразок, що обмежені підслизовою оболонкою, однак простягаються на більш, ніж одну третину визначеного сегменту товстої кишки (правої, поперечної або лівої товстої кишки).53 При наявності тяжкого активного захворювання цінність повної колоноскопії обмежена вищим ризиком перфорації кишки і частіше зустрічаються діагностичні помилки. За цих обставин більш безпечною є первинна гнучка сигмоїдоскопія, і колоноілеоскопія відкладається до покращання клінічної ситуації.54 Підрахунок балів ендоскопічної активності захворювання при ХК залишається для клінічних досліджень.10 Ілеоскопія краща для діагностики ХК в термінальному відділі клубової кишки55–57 у порівнянні з радіологічними методами, включаючи МРТ та КТ, особливо для легких уражень. Капсульна ендоскопія та ентероскопія з біопсією ендоскопом штовхаючого типу є безпечними та корисними процедурами для діагностики ХК у окремих пацієнтів з симптомами, що викликають підозру, після невдачі радіологічних досліджень.58

Оглядова радіографія черевної порожнини є цінною в первинній оцінці пацієнтів з підозрою на тяжку ХК, оскільки вона надає дані про розширення тонкої або товстої кишки, кальцифіковані камені, сакроілеїт, або відображення маси в правій клубовій ямці. Вона не являється діагностичним тестом для ХК.

2.3. Поширеність захворювання

2.3.1. Процедури, що рекомендовані для встановлення поширеності ХК

ХК може поражати клубову кишку поза досяжністю ендоскопу або включати більш дистальні відділи тонкої кишки (10% пацієнтів). Додатково на час діагнозу 15,5% пацієнтів мають проникаючі ураження (фістули, флегмони або абсцеси).43 Ендоскопія та радіологія – це взаємодоповнюючі техніки для визначення місця та поширеності захворювання, так, щоб можна було спланувати оптимальне лікування.59–61

Положення ECCO 2G

МР та КТ ентерографія або ентероклізис являє собою техніку візуалізації з найвищою діагностичною точністю для виявлення ураження кишечника та проникаючих уражень при ХК [EL1b, RGB]. При виборі технік необхідно зважати на експозицію до опромінення. Через більш низьку чутливість досліджень з барієм краще використовувати інші техніки, якщо вони є в наявності. Трансабодомінальна ультрасонографія - корисний додатковий метод оцінки запалення кишечника.

КТ та МРТ сучасні стандарти для оцінки тонкого кишечника. Обидві методики можуть встановити ступінь та активність захворювання на основі товщини стінки та підвищеного внутрішньовенного контрастування. Величина цих змін разом з наявністю набряку та утворення виразок дозволяє віднести тяжкість захворювання до певної категорії.61,62 Як КТ, так і МРТ являються найбільш точними техніками для виявлення екстралюмінальних ускладнень. Рентгеноскопічне дослідження має порівняно меншу чутливість виявлення уражень в тонкій кишці та екстралюмінальних ускладнень порівняно з КТ або МРТ.64–66

КТ та МРТ мають однакову діагностичну точність для виявлення запальних уражень тонкої кишки.55,67 КТ є більш доступною і потребує менших затрат часу порівняно з МРТ. Радіаційне навантаження від рентгеноскопії та КТ є відчутним.68 Зважаючи на те, що ці дослідження необхідно з часом повторювати, та зважаючи на юний вік популяції із ЗЗК, радіаційна експозиція, що є результатом КТ дослідження, може призводити до підвищеного ризику ракових захворювань. Тому там, де це можливо, необхідно розглядати використання МРТ.

КТ та МР дослідження тонкого кишечника вимагають орального люмінального контрасту для отримання адекватного розширення.69 Введення люмінального контрасту шляхом ентероклізису забезпечує краще розширення кишечника, аніж простий оральний прийом. Однак розміщення назоєюнальної трубки призводить до експозиції радіації та викликає дискомфорт. В єдиному дослідженні, в якому було проведено порівняння обох способів в МР дослідженнях, був зроблений висновок, що розширення кишечника було кращим в МР пасажі, однак діагностична точність при використанні обох методів була однаковою.69 Подібно до цього, оральна КТ ентерографія має подібну точність у порівнянні з КТ ентероклізисом з назоюєнальною трубкою, що дозволяє виявляти активну хворобу Крона.62 Оральний прийом люмінального контрасту забезпечує адекватне розширення клубової кишки. Ентероклізис може бути необхідним в окремих випадках, де є підозра на ураження ХК верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та адекватне розширення не досягається з оральним введенням люмінального контрасту.

Трансабдомінальне ультразвукове дослідження (УЗД) являє собою іншу неіонізуючу техніку візуалізації, що може дати інформацію щодо активності захворювання, зокрема для ХК, що обмежена клубовою кишкою.60 Використання посиленого контрастом абдомінального УЗД70 та Допплерівського УЗД71,72 може підвищити чутливість та специфічність цього методу для виявлення активності захворювання. Однак затрудненість візуалізації глибоких сегментів кишки та висока варіабельність поміж спостерігачами є серйозними перепонами. Однак у ситуаціях, коли бажаний загальний огляд запальних уражень, таких, як оцінка у первинного або в ургентного пацієнта, трансабодомінальне УЗД являє собою цінний, доступний та недорогий інструмент для оцінки місця та ступеню запалення та можливих ускладнень.

Лейкоцитарна сцинтіграфія безпечна, неінвазивна, та потенційно дозволяє проводити оцінку наявності, ступеню та активності запалення, однак експозиція до опромінення та обмежена чутливість, особливо у пацієнтів, що отримують лікування кортикостероїдами,73 призводять до зниженого використання цієї методики.

Існує зростаюча кількість даних щодо діагностичних результатів вказаних вище візуалізаційних технік для оцінки КХ у товстій кишці, вони, як уявляється дуже залежать від технічних деталей. МРТ має високу чутливість та специфічність до запальних уражень в товстій кишці, у той час, як використовують контраст темного просвіту (клізма з водою) та внутрішньовенний контраст, однак діагностична точність значно нижча, якщо ці методи не використовуються.64,74,75 Існуючі дані вказують на те, що фекальне маркування замість очистки кишки не прийнятне для МР колонографії при ХК.76 У двох дослідженнях, де оцінювалась цінність КТ для характеристики запальних уражень в товстій кишці, вказується на обмежену чутливість КТ.77,78 В одному дослідженні також показана висока чутливість та специфічність УЗД з водяною клізмою для оцінки ХК в товстій кишці.79

Капсульна ендоскопія тонкої кишки (КЕТК) має вищу чутливість порівняно з МРТ або КТ для діагностики уражень тонкої кишки, зокрема для виявлення поверхневих уражень слизової оболонки.57,80 КЕТК може використовуватись як тест першої лінії після виключення значного стенозу при використанні капсули прохідності або як тест другої лінії у пацієнтів, у яких залишається високою клінічна підозра на ХК, незважаючи на негативні оцінки методами ілеколоноскопії та радіології.

Двобалонна ентероскопія (ДБЕ) також має вищу чутливість для виявлення уражень тонкої кишки, ніж радіологічні техніки.81 Однак повноцінний огляд тонкої кишки обмежений тяжкістю запальних уражень у проксимальних сегментах, та пов’язана з вищими ризиками порівняно з КЕТК. ДБЕ має використовуватись тоді, коли потрібні зразки тканини для досліджень, та коли необхідні лікувальні втручання.

2.3.2. Процедури, рекомендовані для визначення ступеня утворення стриктур при ХК

Описані вище процедури (Розділ 2.3.1) відносяться до методів визначення стриктур, однак симптоми обструкції ставлять свою власну задачу. Найбільш надійним критерієм для визначення структури є локалізоване постійне звуження, про функціональні ефекти якого можна судити із розширення перед стенозом.26 Для виявлення стенозу у товстій кишці та дистальній частині клубової кишки в якості першого вибору рекомендується колоноілеоскопія, що дозволяє отримувати зразки тканини для патологічного діагнозу. Коли уражені ділянки неможливо пройти ендоскопом, необхідні додаткові радіологічні техніки для виключення додаткових стенотичних уражень Оглядова плівкова рентгенографія може допомогти ідентифікувати обструкцію тонкої кишки, однак не може визначити причину, що робить необхідним подальшу діагностичну розробку, що базується на МРТ або КТ. Обидві техніки кращі за традиційні дослідження з барієм для виявлення стенотичних уражень.63,81,82 Пряме порівняння КТ та МРТ для діагностики уражень тонкої кишки, включаючи ЗЗК, демонструє високу чутливість та специфічність, що в обох техніках є однаковими.51 Порівняння ентероклізису та перорального введення контрасту при КТ та МР дослідженнях дало співпадаючі результати, демонструючи краще розширення кишки при використанні ентероклізису, та подібну діагностичну точність для виявлення стенотичних уражень,62,69,83 хоча ентероклізис може бути кращим для демонстрації слабо вираженого стенозу. 84