Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 35 )

Дослідження тонкої кишки показано усім пацієнтам з тим, щоб коригувати консервативне лікування та виявляти стриктури, що можуть потребувати хірургічної резекції, навіть тоді, коли термінальний відділ клубової кишки може виявитись нормальним при колоноскопії.147,148 У «Критеріях Порто» рекомендованим способом візуалізації у дітей є пасаж тонкої кишки.125 Однак занепокоєність стосовно доведеного підвищеного ризику високої експозиції до радіації у цієї групи пацієнтів вимагає використання інших технік там, де це є можливим.149,150 Якщо це доступно, перевагу необхідно віддавати МРТ з контрастним посиленням з використанням гіперосмотичного розчину для сприяння розрішення петель тонкої кишки – оральним або шляхом ентероклізису.151–153 Як і у дорослій популяції, МРТ також є методом вибору для візуалізації тазових фістул та абсцесів у дітей.154 Ні трансабдомінальне УЗД з високим розрішенням, ні динамічна Допплерівська сонографія тонкого кишечника недостатні для первинного клінічного обстеження пацієнта з метою постановки діагнозу, однак вони можуть використовуватись для первинної оцінки симптомів або для пошуку ускладнень під час подальшого спостереження.155,156

КЕТК може вважатись діагностичним дослідженням у дітей з підозрою на ХК тонкої кишки, коли ендоскопія термінальної клубової кишки була нормальною або технічно неможливою, і для діагностики не були застосовані інші техніки візуалізації.157–159 Хоча і вона не була оцінена у великої кількості дітей, проте КЕТК вважається безпечною з низьким ризиком защемлення, крім використання у дітей раннього віку.160–162 У пацієнтів з ЗЗК ризик защемлення капсули вищий, ніж при інших показаннях (кровотеча, ентеропатія із втратою білка, тощо). У малих дітей проблеми із заковтуванням капсули можуть потребувати ендоскопічного повторного заміщення капсули у дванадцятипалій кишці.160,163,164

10.3. Лікування

10.3.1. Загальні положення

Медикаментозне лікування ХК у дітей просувається в сторону більш агресивного підходу при перших ознаках хвороби. У окремих пацієнтів повинні рано вводитись імуномодулятори, такі, як АЗА, для попередження прогресування хвороби. Даних клінічних досліджень у дітей із ХК недостатньо, і рішення щодо лікування часто базується на екстраполяції із літературних даних, отриманих у дорослих. Однак впродовж останніх 5 років були проведені декілька якісних клінічних досліджень, що лягли в основу даної настанови. Первинне лікування ХК у дітей залежить від тяжкості захворювання та його розповсюдження.

10.3.2. Лікування для індукції ремісії

Положення ECCO 10C

Як виключно ентеральне харчування (ЕХ), так і кортикостероїди ефективні для індукції ремісії незалежно від активності захворювання або його локалізації [EL1a, RGA]. Однак ЕХ має менше побічних ефектів та сприяє росту [EL2b RGB]. Елементна ентеральна суміш не більш ефективна порівняно із харчування полімерними сумішами [EL3, RG C].

Мета-аналіз 11 клінічних досліджень, у яких порівнювалась ефективність кортикостероїдів у порівнянні з лікуванням виключно ентеральним харчуванням (ЕХ) у 394 дітей з активною ХК показав, що обидва варіанти однаково ефективні (СШ 0,96, 95%ДІ 0,6 до 1,14).165 Ці результати не підтверджуються недавнім оглядом Cochrane, що включав як дорослих, так і дітей, в якому зроблений висновок про те, що кортикостероїди були значно більш ефективні.166 Однак у дітей ЕХ має значні переваги над кортикостероїдами через його сприятливий вплив на підвищення швидкості росту та зменшення запалення слизової оболонки.167–169 Виражені відмінності в ефективності ЕХ в дослідженнях у дорослих і дітей можуть бути пояснені підвищеною прихильністю до лікування у дітей з меншою частотою вибування із дослідження в групі ЕХ, що призводило до підвищених результатів при статистичному аналізі в усіх рандомізованих пацієнтів. ЕХ ефективне в індукції ремісії незалежно від локалізації захворювання, хоча існують дані про те, що діти із захворюванням товстої кишки демонструють кращу ефективність лікування, якщо також має місце залучення клубової кишки.170 Для того, щоб припустити, що елементна (або олігомерна) суміш має більшу терапевтичну ефективність, ніж не-елементна (полімерна) суміш, даних недостатньо.171 Однак доповнення лише частини від щоденного споживання енергії менш ефективне для індукції ремісії, і для цієї мети не може бути рекомендовано.172

Положення ECCO 10D

Будесонід ефективний і йому віддають перевагу перед преднізолоном при ілео-цекальній ХК з активністю від легкої до помірної через значимо меншу кількість побічних ефектів [EL1b, RG A]. Роль будесоніду в лікуванні тяжкої або поширеної ХК не визначена.

Хоча більшість пацієнтів-дітей спочатку відповідають на лікування кортикостероїдами, пропорція тих, хто вступає в гістологічну ремісію, невідома.173 Первинна резистентність до кортикостероїдів трапляється у 11–17% пацієнтів, і через рік після встановлення діагнозу 30% пацієнтів-дітей стають залежними від КС.174,175 У проспективних РКД ефект будесоніду був порівняльним із преднізолоном у пацієнтів із тонко-товстокишковою ХК з активністю від легкої до помірної.177−179 Хоча будесонід індукує меншу активність глюкокортикоїдів порівняно із преднізолоном, 176 залежних від КС побічних ефектів уникнути не вдається. Однак частота побічних ефектів, щодо якої повідомлялось у дослідженнях, з будесонідом нижча, ніж з преднізолоном.179 Пригнічення наднирникової залози трапляється уже через тиждень після початку лікування будесонідом, особливо у дітей, молодших 12 років.180

Положення ECCO 10E

Значення месалазину [EL2b, RG B], антибіотиків [EL4 RGD] та пробіотиків [EL4, RGC] для індукції ремісії у дітей з активною ХК неясне.

Дослідження, які б демонстрували терапевтичний ефект від месазазину, антибіотиків або пробіотиків для індукції ремісії у дітей/підлітків з активною ХК, відсутні. Однак антибіотики мають значення для лікування сепсису, пов’язаного із ХК, фістул з відтоком, абсцесів або надмірного розвитку мікрофлори.

10.3.3. Підтримуюча терапія

Положення ECCO 10F

Преднізолон/преднізон [EL5, RG D] та будесонід [EL1a, RG B] не мають використовуватись в якості підтримуючої терапії ХК у дітей.

У недавньому огляді Cochrane та мета-аналізі повідомлялось про відсутність ефекту від будесоніду у підтриманні ремісії у дітей з ХК.181 Досліджень у дитячій популяції, де б вивчалось значення преднізолону/преднізону у підтриманні ремісії, немає, однак дослідження у дорослих показали, що тривале лікування кортикостероїдами не підтримує ремісію. Тому преднізолон та будесонід не мають використовуватись в якості підтримуючого лікування з позиції їх негативного впливу на ріст та мінералізацію кісток.

Положення ECCO 10G

Значення месалазину в підтриманні ремісії при хворобі Крона у дітей не визначене [EL2b, RG B].

Значення месалазину в якості підтримуючого лікування неясне, тому що у дітей не було проведено жодних досліджень. Екстраполяція цих літературних даних, отриманих у дорослих, свідчить про те, що месалазин не має переваг порівняно із плацебо. Однак, в основному, через те, що він сприймається як препарат, що не має побічних ефектів, месалазин все ще часто використовується у дітей, які на початку мають симптоми легкого захворювання. Значення месалазину для профілактики колоректального раку у пацієнтів з довготерміновою активною ХК товстої кишки забезпечується положеннями для дорослих, оскільки відсутні дослідження, релевантні для дітей/підлітків. В одиничному дослідженні, у якому вивчався підтримуючий ефект пробіотика із Lactobacillus rhamnosus, штам GG у дітей із ХК, не було показано ніякої вигоди порівняно із плацебо у відстроченні рецидиву захворювання.182

Положення ECCO 10H

Азатіоприн або меркаптопурин ефективний для підтримання ремісії [EL1b, RG A]. На час індукції ремісії кортикостероїдами або виключно ентеральним харчуванням необхідно розглянути ранній початок введення як частину режиму лікування у дітей з вперше виявленою тяжкою або розповсюдженою хворобою Крона [EL1b, RG A].

Положення ECCO 10I

Метотрексат ефективний для підтримання ремісії у пацієнтів, що резистентні до азатіоприну/меркаптопурину, або мають їх непереносимість [EL2b, RG B].

Найбільш ефективними препаратами, що використовуються для підтримання ремісії, є тіопурини, азатіоприн (АЗА) та меркаптопурин (MП). Було показано, що раннє введення на час індукції ремісії призводить до значного подовження ремісії, а також до цінного ефекту – зниження потреби у кортикостероїдах.183 Метотрексат є альтернативою для АЗА або MП, якщо існує непереносимість цих препаратів або вони неефективні, і у ретроспективних когортних серіях було показано, що він знижує потребу у кортикостероїдах.184–187 Існує одне ретроспективне одноцентрове когортне дослідження, що свідчить щодо ефективності талідоміду у пацієнтів, несприйнятливих до тіопурину у цій віковій групі, однак розвиток невропатії обмежує його використання у 25% пацієнтів.188

10.3.4. Резистентне захворювання

Положення ECCO 10J

Інфліксимаб ефективний в індукції ремісії у дітей із хворобою Крона від помірної до тяжкої форми, які резистентні до стандартної індукційної терапії або мають її непереносимість [EL2b, RGB]. Регулярні інфузії інфліксимабом можуть підтримувати ремісію у пацієнтів із початковою відповіддю на лікування [EL1b, RGA] і можуть бути ефективними для закриття фістул [EL4, RGC], хоча значна частина пацієнтів потребуватиме модифікації дози [EL4, RG C].

Не існувало рандомізованих досліджень, контрольованих плацебо, які б оцінювали ефективність ІФК в якості індукційного режиму у дітей/підлітків із ХК. Однак дані щодо переваг отримані із рандомізованого, зі сліпою дозою, відкритого дослідження,189 відкритої групи індукції ремісій у дослідженні REACH,190 а також ретроспективних серіях випадків.191–198 Дослідження REACH продемонструвало клінічну ефективність інфузій інфліксимабу протягом 8 тижнів в якості підтримуючої терапії у дітей із супутньою імунодепресією, що відповідали на індукційну терапію інфліксимабом.190 Для підтримання довготермінової ремісії може бути потрібним підвищення дози або зменшення інтервалу між дозами.190,199,200 Підтримання за допомогою ІФК призводило до ефекту зниження потреби у КС,175,190,195 і до позитивного впливу на ріст.190,201,202 Кілька серій випадків свідчать про поліпшення у пацієнтів з хворобою з утворення фістул.193,197,203 Існують описи випадків ефекту від терапії альтернативними анти-ФНП агентами при ХК у дітей, та очікуються результати від поточних контрольованих досліджень.