Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 18 )

Почастішали випадки виявлення запалення верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ) при ХК, так як пацієнтам все частіше роблять ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Хоча Монреальська класифікація визначає ураження верхніх відділів ШКТ не як залучення до процесу при інших видах локалізіції, а як незалежну підгрупу, чіткого консенсусу з приводу того, що означає термін «залучення» немає. Звітні дані захворюваності можуть значно змінюватись в залежності від визначень, що використовувались і досліджуваної популяції. дані в педіатрії показують, що ендоскопія верхніх відділів ШКТ корисна для диференціювання діагнозу ХК та ВК, у випадку гострого запалення обмежуються переважно товстою кишкою, однак це питання досі не вивчене у дорослих31 Не вистачає контрольованих досліджень індивідуальної терапії, незважаючи на відкриття, що ХК у проксимальних відділах має менш сприятливий прогноз32 Науково обґрунтована терапія в основному виходить з дослідження серії випадків33,34 Більшість приписують інгібітори протонної помпи на додачу до звичайної індукційної терапії і мають нижчий поріг для початку лікування анти-ФНП препаратами, аніж для хвороби іншої локалізації, враховуючи несприятливий прогноз.

5.3. Лікування залежно від характеру перебігу ХК

Принципово новим завданням для клінічних випробувань і лікування осіб з ХК є бажання змінити характер захворювання в майбутньому. Таким чином, можна визначити тих пацієнтів, які мають несприятливі прогнози, з тим, щоб вони могли отримати найбільшу користь від раннього прийому імуномодуляторів або біологічної терапії. Тим не менш, було важко визначити підтверджені фактори ризику, що зумовлюють несприятливі результати захворювання. Ранні висновки свідчать про те, що куріння негативно впливає на перебіг захворювання, особливо це стосується післяопераційних рецидивів у жінок.35 Було встановлено, що у молодих пацієнтів та осіб з поширеною ХК з локалізацією в тонкому кишківнику прослідковується 3 - 7-кратне збільшення смертності в популяційному дослідженні когорти30 Проблема в тому, що ці дослідження не були розроблені і не мають достатньої потужності, щоб прив'язати результат до фенотипу пацієнта.36

Клінічні ознаки при постановці діагнозу тепер можуть передбачити перебіг захворювання протягом наступних 5 років, проте ще належить перевірити чи терапевтичні рішення, прийняті на основі такої інформації можуть змінити цей результат. У 2006 році французька група повідомила щодо результатів ретроспективного дослідження за участі 1188 пацієнтів і визначили особливості, пов'язані з розвитком «інвалідизуючого захворювання»37 Інвалідизуюче захворювання визначається як стан пацієнтів, що потребував госпіталізації та лікування більш аніж двома курсами кортикостероїдів, або лікування імуномодуляторами, або наявності хірургічного втручання протягом 5 років після встановлення діагнозу. Фактори при встановленні діагнозу, що були пов'язані з цим результатом включали молодий вік (< 40 років), початкову необхідність лікування кортикостероїдами та наявність періанальної хвороби. Автори обґрунтовують своє ретроспективне дослідження з перспективи спостереження за 302 пацієнтами з 1998 року. Якщо два критерії були присутні при діагностиці, то потім 84% (91% в ретроспективній когорті) мали інвалідизуюче захворювання протягом 5 років, а якщо усі три фактори ризику присутні, то ці показники становили 91% і 93% відповідно. Незважаючи на непропорційно велику кількість пацієнтів, які мали інвалідизуюче захворювання у популяційній когорті цієї лікарні, за нею можна визначити показники, за якими може оцінюватися лікування. Насправді, клінічні ознаки інвалідизуючих захворювань були також підтверджені в популяційному дослідженні когорти з округу Олмстед, штат Міннесота, США. У цій групі, що складалася з 72 пацієнтів, яким поставили діагноз у період з 1983 по 1996 рік і які хворіли протягом щонайменше 5 років, 54% мали інвалідизуюче захворювання.38

Обґрунтуванням для використання цих критеріїв у клінічній практиці є те, що більшість з них наразі є підтверджені незалежними джерелами38,39 У незалежній когорті, окрема група, була позначена категорією «високої активності хвороби», що було пов’язано з розвитком тяжкої перианальної хвороби, резекцією товстої кишки, двома або кількома невеликими резекціями кишечника або утворення характерної стоми протягом 5 років після постановки діагнозу. Процент «високої активності хвороби» протягом 5 років після постановки діагнозу у 361-го пацієнта, які приймали участь у дослідженні, склало 37%. Перианальна локалізація, молодий вік на початку захворювання та необхідність початкового лікування кортикостероїдами були підтверджені, проте й утворення стриктур, а також втрата > 5 кг ваги в період постановки діагнозу також були незалежно пов'язані з розвитком важкого стану захворювання.

Отже, можна вважати, що пацієнти у молодому віці, з поширеним захворюванням, які потребують початкового лікування кортикостероїдами або мають перианальні захворювання на момент постановки діагнозу мають несприятливий прогноз. Він має бути обговорений з пацієнтом і врахований при прийнятті терапевтичних рішень. Рішення щодо лікування також будуть відрізнятися за початковими проявами й наступними рецидивами, залежно від моделі попереднього рецидиву і відповіді на терапію. Таким чином, пацієнтів, які мають активну хворобу, що зберігається, незважаючи на відповідне початкове лікування кортикостероїдами, найкраще розглядати як окрему групу пацієнтів з хворобою резистентною до кортикостероїдів (див. визначення). При виборі підходів до лікування буде корисно визначити інші резистентні до терапії групи, такі як резистентні до імуномодуляторів, або до анти-ФНП терапії. Ще досі немає згоди щодо визначень, але такі пацієнти представляють собою важливу групу й заслуговують вивчення.

5.3.1. Лікування рецидиву у порівнянні з новими випадками (вперше виявленою нелікованою ХК)

Лікування рецидиву найкраще починати з тієї ж схеми, що була дієвою першого разу, але повинні прийматися до уваги і інші фактори: думка пацієнта (з приводу побічних ефектів, необхідності досягнення швидкого результату, комфортності і т. д.), час настання рецидиву, частоту рецидивів, фонову терапію (наприклад, якщо рецидив виникає під час прийому імуномодуляторів), прихильність пацієнта до терапії.

5.3.2. Лікування раннього рецидиву ХК

Будь-якому пацієнту, який має історію раннього рецидиву (визначається як довільний період < 3 місяців) потрібно призначати лікування імуномодуляторами для того, щоб зменшити ризик подальшого рецидиву. Наразі немає спільної думки щодо того, чи слід використовувати таку ж схему лікування для індукції ремісії, повільно зменшуючи дозу, чи використовувати більш потужну індукційну терапію. Важливо підтвердити активність захворювання, як причину симптомів рецидиву, хоча немає необхідності перевіряти розповсюдження хвороби, якщо це не змінить медичного або хірургічного підходу до лікування. Пацієнтам, у яких рецидив стається при помірній або високій активності хвороби, мають бути призначені анти-ФНП препарати, оскільки інфліксимаб є більш ефективним, аніж азатіоприн на початку лікування (тривалість < 2 років) пацієнтів з хворобою Крона, які раніше не лікувалися. Є також значна перевага у використанні поєднання інфліксимабу і азатіоприну. Усі анти-ФНП агенти є більш ефективними при прийомі їх на ранній стадії лікування (як уже було зазначено вище).

5.3.3. Лікування ХК резистентної до кортикостероїдів

Положення ECCO 5H

Пацієнтам з об’єктивним свідченням активної ХК, резистентнної до кортикостероїдів, рекомендується призначати анти-ФНП терапію у поєднанні з тіопурином або метотрексатом або без них [РД 1а, КР В для інфліксімабу]. Береться до уваги та обговорюється можливість хірургічного лікування на ранніх стадіях

При активній, стероїдорезистентній хворобі Крона, потрібно обстежити пацієнта та виключити місцеві ускладнення (наприклад, абсцес), й інші можливі причини стійких симптомів. При підтвердженні активної ХК, доцільним буде почати анти-ФНП терапію. Якщо пацієнти з хворобою Крона раніше не приймали імуносупресанти, схема лікування може слідувати вказівкам у розділі 5.2.3, див. також розділ 6.2.7. Для пацієнтів з активною ХК, незважаючи на терапію імуномодуляторами, ретроспективний аналіз підгруп з основних випробувань усіх трьох анти-ФНП агентів не продемонстрував значущих відмінностей в ефективності між пацієнтами, які отримували біологічні препарати плюс супутні імуномодулятори і у пацієнтів, які отримували лише біологічне лікування. Слід, однак, пам'ятати, що це ретроспективні аналізи підгруп пацієнтів, які вже отримували імуномодулятори, а дослідження не мали на меті відповідати на ці питання. Поточні дані свідчать про те, що дія тривалої терапії імуномодуляторами на зниження імуногенності у пацієнтів, які отримують біологічну терапію більш виражена у тих пацієнтів, які епізодично лікуються біологічними препаратами - схема, яка не використовувалася, через її малу ефективність. Логічно зробити висновок, що у більшості пацієнтів, які отримували біопрепарати, імуносупресію не потрібно було продовжувати з єдиною метою зниження продукування антитіл, хоча антитіла до лікарського засобу не є єдиним чинником, який визначає його антигенність40 Можливо також, що поєднання кортикостероїдів з анти-ФНП терапією та імуномодуляторами може поліпшити результат. У рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні, пацієнти, які приймали кортикостероїди протягом останніх 6 тижнів, були розділені 1:1 для отримання інфліксимабу і плацебо (n = 63), або інфліксимабу і метотрексату 25 мг підшкірно щотижня (N = 63)41 На 14 тижні, не було помічено жодних відмінностей у відсотку пацієнтів з безстероїдною ремісією між 2 групами (76% і 77%). Хоча це може бути доказом неефективності додавання метотрексату до інфліксимабу. Помічено дуже високий рівень безстероїдної ремісії (удвічі більше, ніж спостерігалося в інших дослідженнях). Терміни операції залежать від тяжкості симптомів, запальних ускладнень і вищевикладених міркувань (розділи 5.2.3 і 5.2.4). Також повинні бути прийняті до уваги думка пацієнта і ступінь захворювання. Дієтотерапія є відповідно допоміжним, але не єдиним методом лікування.