Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 6 )

4.4. Порівняння хірургічного та консервативного лікування запалення дистального відділу клубової кишки

Як впливає на якість життя медикаментозне лікування (проведення імуносупресивної або біологічної терапії) у порівнянні з ранніми операціями при хворобі Крона, що обмежується запаленням дистального відділу клубової кишки?

Чому це важливо

Пацієнти з хворобою Крона, що обмежена запаленням дистального відділу клубової кишки, зазвичай, отримують медикаментозне лікування. При виникненні рецидиву є можливість подальшого консервативного лікування або проведення оперативного втручання. Ризик проведення повторних операцій у подальшому досить високий, і більшість пацієнтів з хворобою Крона, незважаючи на медикаментозне лікування, потребують хірургічного втручання. Немає порівняльних досліджень, які б показували вплив на якість життя, довгострокові результати цього методу лікування. У даний час в Голландії проводиться мультицентрове дослідження, у якому пацієнти з ХК, обмеженою запаленням дистального відділу клубової кишки, рандомізовані для лікування біологічними препаратами або проведення лапароскопічної резекції, якщо попередня терапія неефективна. Подібне дослідження проводиться у Великобританії, де також розглядається ефективність азатіоприну у якості опції консервативного лікування.

4.5. Інформація та підтримка для пацієнтів

Яка інформація потрібна пацієнтам з хворобою Крона, за визначенням людей з певними потребами, і чи може вивчення та підтримка цих потреб привести до досягнення більш якісних клінічних результатів?

Чому це важливо

Хвороба Крона є хронічним станом, який чинить істотний вплив на усі аспекти життя. Розроба освітньої програми підтримки може істотно знизити вартість лікування та соціальні наслідки хвороби. Повинні бути проведені подальші дослідження, для визначення потреби в інформації та підтримці для людей з хворобою Крона. Слід використовувати якісні методи для виявлення проблем людей з цим захворюванням, що дозволять краще вирішувати ці проблеми.. Метод Delphi буде гарантувати належне професійне розуміння цих потреб. На основі цієї роботи буде проведене рандомізоване контрольоване дослідження, призначене для вивчення впливу програми на стан здоров’я пацієнта, у тому числі частоту рецидивів та необхідність хірургічного втручання, а також питання якості життя.

5. Інші версії цієї настанови

5.1. Повна версія настанови

Повна версія настанови «Хвороба Крона. Рекомендації з надання допомоги дорослим, дітям і молоді» містить детальну інформацію щодо методів та доказів, що використовуються для розробки настанови. Вона видається Національним клінічним центром з розробки настанов.

5.2. Маршрут пацієнта NICE

Рекомендації з даної настанови були включені до маршруту пацієнта NICE.

5.3. Інформація для громадськості

Резюме рекомендацій доступне для громадськості. Ми рекомендуємо NHS та іншим організаціям використовувати цей текст у власних потребах як інформацію щодо хвороби Крона.

6. Схожі настанови NICE

6.1. Включені настанови

Ця настанова включає наступні рекомендації NICE:

Infliximab (review) and adalimumab for the treatment of Crohn's disease. NICE technology appraisal guidance 187 (2010).

6.2. Інші пов'язані настанови NICE

Опубліковані:

-  Osteoporosis: assessing the risk of fragility fracture. NICE clinical guideline 146 (2012).

-  Patient experience in adult NHS services. NICE clinical guidance 138 (2012).

-  Colorectal cancer: the diagnosis and management of colorectal cancer. NICE clinical guideline 131 (2011).

-  Colonoscopic surveillance for prevention of colorectal cancer in people with ulcerative colitis, Crohn's disease or adenomas. NICE clinical guideline 118 (2011).

-  Extracorporeal photopheresis for Crohn's disease. NICE interventional procedure guidance 288 (2009).

-  Medicines adherence. NICE clinical guideline 76 (2009).

-  Irritable bowel syndrome in adults. NICE clinical guideline 61 (2008).

-  Smoking cessation services. NICE public health guidance 10 (2008).

-  Faecal incontinence: the management of faecal incontinence in adults. NICE clinical guideline 49 (2007).

-  Varenicline for smoking cessation. NICE technology appraisal guidance 123 (2007).

-  Brief interventions and referral for smoking cessation. NICE public health guidance 1 (2006).

-  Nutrition support in adults. NICE clinical guideline 32 (2006).

-  Leukapheresis for inflammatory bowel disease. NICE interventional procedure guidance 126 (2005).

-  Dyspepsia: managing dyspepsia in primary care. NICE clinical guideline 17 (2004).

-  Fertility. NICE clinical guideline 11 (2004).

-  Wireless capsule endoscopy for investigation of the small bowel. NICE interventional procedure guidance 101 (2004).

7. Оновлення настанови

Клінічні настанови NICE оновлюються таким чином, що рекомендації беруть до уваги нову важливу інформацію. Нові дані перевіряються після публікації, і пацієнти, і медичні працівники опитуються стосовно їх точки зору. Ми використовуємо цю інформацію, для вирішення, чи уся настанова чи лише її частина потребує оновлення. Якщо важливі нові дані публікуються в інший час, ми можемо прийняти рішення щодо проведення більш швидкого оновлення деяких рекомендацій. Будь-ласка, відвідайте наш сайт для отримання інформації щодо оновлення настанови.

The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease, European Crohn’s and Colitis Organisation, 2009

1.  Вступ

Хвороба Крона – це хронічне захворювання, що виникає через взаємодію між генетичними факторами та факторами довкілля, однак вона, в основному, реєструється у розвинутих країнах світу. Точна етіологія невідома, і тому каузальної терапії до цього часу не існує. У Європі спостерігається північно-південний градієнт розповсюдження, однак в останні роки на півдні частота захворюваності зростає.1 Багато пацієнтів, незважаючи на лікування, живуть зі значним тягарем хвороби, сподіваючись на те, що невдовзі буде розкрита етіологія захворювання і з’явиться радикальне лікування. Оскільки неясно, наскільки швидко буде визначений точний патогенез хвороби Крона, клініцисти повинні надавати рекомендації пацієнтам, скоріш, на основі доступної у теперішній час інформації, а не тієї, що буде відома у невизначеному майбутньому. Незважаючи на чисельні рандомізовані клінічні дослідження, завжди будуть існувати питання, на які може дати відповідь лише практика розгляду та висновок спеціаліста. Це призводить до відмінності практик поміж клініцистами, що може призводити до різкого контрасту відмінностей в акцентах лікування поміж країнами.

Дане Погоджене рішення є спробою спрямувати зусилля на ці відмінності. Дане Погоджене рішення не ставить перед собою завдання змінити настанови різних країн (такі, що походять із Об’єднаного Королівства2 Німеччини3 або Франції), які, в широкому сенсі, приходять до однакових висновків, оскільки вони базуються на однакових даних. Метою Погодженого рішення, скоріш, є сприяння Європейської перспективи з лікування хвороби Крона та її дилемам. Оскільки розробка настанови є дорогим процесом, що потребує великих затрат часу, вона допоможе уникнути дублювання зусиль у майбутньому. Погоджене рішення також вважається важливим через те, що зростає кількість терапевтичних досліджень, особливо у східноєвропейських країнах, де використовуються настанови, що ще мають бути опубліковані.

Даний документ базується на Європейському Погодженому рішенні з діагностики та лікування хвороби Крона, що було досягнуто Європейською організацією з хвороби Крона та коліту (European Crohn’sand Colitis Organization - ECCO) на засіданні, що відбулось у Празі 24 вересня 2004 року.4,5 У Відні 18 жовтня 2004 року настанова була переглянута на зборах робочої групи ECCO з настанов. ECCO є форумом для спеціалістів із запальних захворювань кишечника з 32 європейських країн. Вона була заснована в 2000 році зі спільною метою сприяння поширенню європейських поглядів, клінічних досліджень та навчання спеціалістів із запальних захворюваннь кишечника. Погоджене рішення згруповано у три частини:

-  визначення та діагностика;

-  поточне лікування;

-  лікування у спеціальних ситуаціях.

У першому розділі йдеться про цілі та методи Погодженого рішення, а також діагностику, патологію та класифікацію хвороби Крона. Другий розділ поточного лікування включає лікування активного захворювання, підтримку ремісії, викликаної медичним втручанням, та хірургічного лікування хвороби Крона. Третій розділ із Окремих ситуацій при хворобі Крона включає післяоперативний рецидив, захворювання з утворенням фістул, педіатрію, вагітність, психосоматичні, позакишкові прояви та альтернативне лікування.

Стратегія досягнення консенсусу з переглядів настанов включала шість етапів:

1. Керівники робочих груп систематично аналізували Положення настанови 2004 року. Положення настанови, обрані для зміни та питань, не вирішених в Настанові ECCO 2004, були розповсюджені поміж членами робочих груп. Учасників попросили відповісти на запитання на основі як свого досвіду, так і даних, отриманих з літератури (метод експертних оцінок Делфі).6

2. Паралельно робочі групи провели систематичний літературний пошук зі свого питання з відповідними ключовими словами з виростанням Medline/Pubmed та бази даних Cochrane data base, а також своїх власних файлів. Був призначений рівень обґрунтованості (РО) (Таблиця 1.1) відповідно до Оксфордського центру доказової медицини. 7

Таблиця 1.1. Рівні обґрунтованості та класи рекомендації що базуються на Оксфордському центрі доказової медицини.

За деталями звертайтесь до http://www. /levels_of_evidence. asp#refs.

Рівень	Індивідуальне дослідження	Методика
1a	Систематичний огляд (СО) з гомогенністю діагностичних досліджень Рівня 1а	Систематичний огляд (СО) з гомогенністю рандомізованих контрольованих досліджень (РКД)
1b	Валідація когортного дослідження з належними стандартами посилання	Індивідуальне РКД (з вузьким довірчим інтервалом)
1c	Специфічність настільки висока, що позитивний результат включає діагноз (“SpPin”), або чутливість настільки висока, що негативний результат виключає діагноз (“SnNout”)	Все або нічого
2a	СО з рівнем гомогенності діагностичних досліджень > Рівня 2	СО (з гомогенністю) когортних досліджень
2b	Екпериментальне когортне дослідження з належними стандартами посилання	Індивідуальне когортне дослідження (включаються РКД низької якості, наприклад, менш, ніж 80% подальшого спостереження)
2c		Дослідження «результатів», екологічні дослідження
3a	СО з гомогенністю діагностичних досліджень 3b або більше	СО з гомогенністю досліджень типу «випадок-контроль»
3b	Непослідовне дослідження; або без послідовно застосованих стандартів посилання	Індивідуальне дослідження типу «випадок-контроль»
4	Дослідження типу «випадок-контроль», слабкий або не-незалежний стандарт посилання	Дослідження серії випадків (або когорта невисокої якості та дослідження типу «випадок-контроль»)
5	Експертний висновок без явної критичної оцінки, або такий, що ґрунтується на фізіології, доклінічних дослідженнях або «основних принципах»	Експертний висновок без явної критичної оцінки, або такий, що ґрунтується на фізіології, доклінічних дослідженнях або «основних принципах»
Класи рекомендацій
A	Послідовні дослідження рівня 1
B	Послідовні дослідження рівня 2 або 3, або екстраполяції із досліджень рівня 1
C	Дослідження рівня 4 або екстраполяції із дослідження рівня 2 або 3
D	Дані рівня 5 або непослідовні дані, що викликають утруднення, або непереконливі дані будь-якого рівня

3. Потім головами груп за своїми темами були написані попередні положення настанови та відправлені в онлайн-журнал. Пізніше в онлайн-журналі була проведена дискусія та обмін літературними даними поміж членами робочих груп. Цим процесом керували Axel Dignassта Gert Van Assche.