Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 22 )

Ефективність та вибір. Одне дослідження продемонструвало деяку ефективність лікування ХК за допомогою перорального застосування CsA.98 У ході дослідження 71 пацієнт з резистентністю до кортикостероїдів/з непереносимістю кортикостероїдів отримували CsA перорально у дозі 5-7,5 мг/кг/добу або плацебо. Наприкінці двох місяців 22 з 37 пацієнтів в групі CsA (59%) відчули поліпшення, у порівнянні з 11 з 34 пацієнтів, що лікувалися плацебо (32%) (р = 0,032). Слід зазначити, що отримані результати можна охарактеризувати скоріше як відповідь аніж ремісію. У подальших трьох плацебо-контрольованих дослідженнях перорального прийому CsA для лікування ХК, ефективність не була продемонстрована.99-101 Проте три невеликі неконтрольовані серії випадків повідомляли про ефективність внутрішньовенного застосування CsA (4-5 мг/кг/день) при запальній та свищевій формі ХК.102-104 Наразі немає рандомізованих контрольованих досліджень внутрішньовенного застосування CsA для лікування пацієнтів з ХК. Отже пероральне використання CsA при ХК резистентній/залежній від кортикостероїдів не може бути рекомендоване, а короткострокові внутрішньовенні ін’єкції циклоспорину з метою ініціації ремісії все ще обговорюються. На противагу до перорального застосування такролімусу при запальній формі хвороби Крона повідомлялося лише в неконтрольованих дослідженнях або в серії випадків. Ці дані свідчать щодо коротких та довгострокових терапевтичних переваг для лікування пацієнтів зі резистентних/залежних від кортикостероїдів.105-107 Обмежений досвід використання такролімуса є недостатнім, щоб рекомендувати його для загального використання й лікування запальних форм люмінальної хвороби Крона.

Коментар робочої групи: в Україні показання до застосування лікарських засобів з міжнародними непатентованими назвами Циклоспорин (CsA) і Такролімус визначені у інструкціях для медичного застосування, затверджених МОЗ України.

5.4.9. Лікувальне харчування

5.4.9.1.  Ефективність лікувального харчування. Наразі немає жодного плацебо-контрольованого дослідження з дослідження лікувального харчування при активній хворобі Крона у дорослих пацієнтів. Тим не менш, елементні або полімерні дієти виявилися менш ефективними, ніж кортикостероїди. У базі даних Кокрейна з систематичних оглядів, згадуються чотири суворо контрольовані дослідження, які порівнюють ентеральну терапію (130 пацієнтів) з лікуванням преднізолоном (123 хворих). Вони свідчать про те, що кортикостероїди, були більш ефективним (ВР 0,3, 95% ДІ 0,17-0,52) 26, 108 ЧБНЛ = 4. Не було зазначено ніякої різниці в ефективності елементної і полімерної дієт. Необхідно розрізняти первинну терапію для індукції ремісії та додаткову терапію підтримуючого харчування.

Висновки.

На відміну від лікування хвороби Крона у дітей/підлітків, ентеральна терапія розглядається й підходить лише в якості додаткової терапії для підтримуючого харчування, а не для первинної терапії. Як правило, вона вважається доцільною для індукції ремісії тільки у пацієнтів, які відмовляються від інших лікарських засобів. Та не рекомендується при стероїдорезистентних або стероїдозалежних формах захворювання. Тим не менш, не варто недооцінювати роль харчування в якості підтримуючої терапії у пацієнтів з хворобою Крона, навіть якщо є обмежені докази на підтримку його використання в якості первинної терапії, для викликання ремісії.109 Загалом, парентеральне харчування підходить в якості додаткової терапії в комплексі, при норицевій формі захворювання.

6.0.  Підтримання медикаментозно індукованої ремісії

6.1.  Лікування пацієнтів з медикаментозно індукованою ремісією

6.1.1. Загальні рекомендації

У зв'язку з несприятливими наслідками куріння на перебіг хвороби Крона, куріння слід забороняти для усіх пацієнтів. Дані дослідження показують спостереження, що куріння збільшує потребу ГКС, імуносупресантах і хірургічному лікуванні. На противагу, припинення куріння може поліпшити перебіг захворювання110-112 [УД2b]. Потрібно рекомендувати активні програми для боротьби з нікотиновою залежністю. Абсолютною вимогою при виборі препарату для профілактики рецидивів у пацієнтів з медично індукованою ремісією є три основні фактори: перебіг хвороби (початкова маніфестація, частота і тяжкість спалахів); форма захворювання (локалізована або поширена - див розділи 1.1.13 і 1.112), а також ефективність і толерантність до препаратів, які раніше використовувалися для індукції ремісії або підтримуючого лікування. Також потрібно розглядати й інші фактори, такі як наявність біологічних або ендоскопічних ознак запалення, а також потенційні ускладнення. Крім того, можуть виникати й інші обмеження (логістичні, соціальні чи фінансові), які впливають на вибір лікування. Нарешті, пацієнти повинні заохочуватись до участі в процесі прийняття рішень. Слід регулярно проводити клінічну оцінку стану пацієнтів в стадії ремісії. Хоча часто відслідковують С-реактивний білок, наслідки коригуючого лікування залишаються неясними. Деякі дані також рекомендують візуалізацію чи ендоскопію, але регулярне повторення цих процедур рекомендується лише в певних ситуаціях та є альтернативою, особливо для пацієнтів з непереносимістю тіопуринів (розділ 6.2.5).

6.1.2. Перший прояв локалізованої хвороби

Положення ECCO 6А

Після першого прояву, у випадку якщо ремісія була досягнута за допомогою системних кортикостероїдів, потрібно розглянути тіопурин [РД 1a, КР B] або метотрексат [EL 1b, RG B]. Немає твердих доказів на рахунок ефективності перорального застосування 5-аміносаліцилової кислоти [РД 1b, КР B]. Підтримуюче лікування може не проводитися у деяких пацієнтів [РД 5 КР D].

Положення ECCO 6D

Пацієнтів, які мають залежність від кортикостероїдів слід лікувати тіопурином або метотрексатом з/без анти-ФНП терапії [РД1a, КР В для тіопуріну і метотрексату], [РД1a, КР B для інфліксимабу і адалімумабу], хоча хірургічне лікування також повинно бути розглянуте та обговорене.

6.1.3. Рецидив локалізованої хвороби

Положення ECCO 6B

Якщо пацієнт має рецидиви, слід розглядати ескалацію підтримуючого лікування [РД5, КР D]. ГКС не повинні використовуватися для підтримання ремісії [РД1a, КР]. Хірургічне лікування слід завжди розглядати як варіант при локалізованій хворобі [РД4, КР D].

При рецидивах потрібно розглянути азатіоприн (див. розділ 6.2.4). Кортикостероїди (у тому числі будесонід) не є ефективними для підтримки ремісії, також при тривалому застосуванні кортикостероїдів помічено виникнення побічних ефектів, особливо остеопорозу. Будесонід збільшує час до рецидиву, але не є ефективним у підтриманні ремісії протягом 1 року; втрата кісткової маси менша, але не усунута зовсім (див. розділ 6.2.3).

6.1.4. Лікування поширеної хвороби

Положення ECCO 6C

Пацієнтам з поширеною хворобою рекомендовано приймати азатіоприн для підтримки ремісії [РДb, КР A].

Беручи до уваги ризик рецидиву і більш високий показник успіху при введенні на ранніх строках, азатіоприн рекомендується для пацієнтів з поширеною хворобою Крона (див. розділ 6.2.4). Немає доказів користі месалазину для підтримання медикаментозно індукованої ремісії, так як результати мета-аналізу є суперечливими (див. розділ 6.2.1). Деякі вважають, що підтримуюче лікування не завжди потрібне після першого спалаху хвороби. Зважаючи на високий ризик рецидиву і стероїдозалежності, спостерігається більш високий показник успіху при введенні азатіоприну на ранніх стадіях, якщо ремісія досягнута системними кортикостероїдами (див. розділ 6.2.4). Меркаптопурин (1-1,5 мг/кг/день) використовують при непереносимості азатіоприну (за винятком випадків панкреатиту та цитопенії)113 Метотрексат на стадіях, якщо ремісія досягнута системними кортикостероїдами (див. розділ 6.2.4). Меркаптопурин (1-1,5 мг/кг/день) використовують при непереносимості азатіоприну (за винятком випадків панкреатиту та цитопенії)113

Імуномодулятори (азатіоприн/меркаптопурин, метотрексат) ефективні при кортикостероїдозалежній хворобі Крона (ЧБНЛ 3).14,93 Резекція клубової кишки є альтернативою для пацієнтів з локальним захворюванням залежно від інших характеристик захворювання (див. розділ Хірургічне лікування при хворобі Крона). Дуже ефективним підходом до збереження чутливості до кортикостероїдів вважається раннє введення анти-ФНП агентів. Відбір пацієнтів для відповідної біологічної терапії залежить від клінічних характеристик і попередньої відповіді на іншу медикаментозну терапію. Кортикотероїдозалежні пацієнти можуть отримати великі переваги від раннього введення біологічних препаратів.17 Однак, дослідження 133 пацієнтів з активною хворобою Крона, які раніше не отримували глюкокортикоїди, антиметаболіти, або інфліксимаб, показало ефективність ранньої біологічної терапії в цій групі. У цьому дослідженні пацієнти були рандомізовані на групи з рано поєднаним імуносупресивним або звичайним лікуванням (як правило, цей підхід називають стратегія «Крок вгору» / «Крок вниз»)18 На 52 тижні, 61,5% пацієнтів у групі комбінованої імуносупресії перебували в стані ремісії без кортикостероїдів і без хірургічної резекції у порівнянні з 42,2% у контрольній групі (абсолютна різниця 19,3%, 95% ДІ 2,4-36,3, р = 0,028). У даний час було встановлено (дослідження SONIC), що комбіноване лікування інфліксимабом і азатіоприном більш ефективне, ніж тільки інфліксимабом для підтримки ремісії без КС у пацієнтів на ранній стадії хвороби.1

6.1.5. Рецидив під час прийому азатіоприну

Положення ECCO 6E

Пацієнти, які отримують азатіоприн або меркаптопурин, та у яких стався рецидив, мають бути обстежені на дотримання вказівок щодо лікування і оптимізувати дозування. Потрібно розглянути заміну їх підтримуючої терапії на метотрексат [РД1b КР B] або анти-ФНП агенти [РД1a КР B]. Хірургію завжди слід розглядати в якості варіанту у разі локалізованої хвороби [EL4, RG D].

Пацієнтам, які отримують азатіоприн або меркаптопурин, та у яких стався рецидив під час стандартного підтримуючого лікування, потрібно збільшити дозування препарату ( > 2,5 мг/кг/день або > 1,5 мг/кг відповідно), доки не з’явиться лейкопенія [РД3, КР D], або відповідно з концентрацією 6 - ТГА [РД2Ã, КР B] (див. розділ 5.4.6). Метотрексат є ще одним варіантом [РД1b, КР B] (див. розділ 6.2.5). Анти-ФНП терапія також довела свою ефективність у цій ситуації [РД1a, КР А] (див. розділ 6.2.7).