Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 37 )

11.4. Спосіб розродження

Положення ECCO 11E

Спосіб розродження першочергово має визначатись акушерською необхідністю та показаннями, однак у поєднанні з гастроентерологом та/або колоректальним хірургом. Пацієнтки з неускладненою ХК, без перианального захворювання або залучення до поцесу прямої кишки після оцінки, що виконується акушером, можуть народжувати вагінально [EL4, RG C]. При перианальному або ректальному захворюванні необхідно віддавати перевагу кесарському розтину [EL4, RG C]. Ілеоанальний анастомоз вважається показанням до кесарського розтину [EL4, RG C]. Пацієнтки з коло - або ілеостомою можуть народжувати вагінально [EL4, RG C].

Спосіб розродження у першу чергу має диктуватись акушерською необхідністю, однак рішення треба поєднувати з висновком гастроентеролога та/або колоректального хірурга, для уникннення перианальних ускладнень. Кесарів розтин рекомендується у пацієнток з перианальним захворюванням або залученням до процесу прямої кишки. Хоча деякі клініцисти підтримують кесарів розтин для усіх пацієнтів із ХК, здається за доцільне дозволити вагінальне розрішення для жінок із безсимптомною або легкою формою захворювання, оскільки в літературі немає даних на підтримку того чи іншого підходу.266 Ілеоанальний анастомоз (ІАА) у пацієнток з ХК є винятком, однак він вважається показанням до кесарського розтину.236, 267–271 Обгрунтуванням цього є те, що особа з ІАА має пограничну можливість регулювати екскреторні функції і вона набагато більше залежить від інтактної оптимальної функції сфінктеру для підтримки фекального тримання, аніж у пацієнта з інтактною прямою кишкою. Це екстраполюється щодо інформації про пацієнтів з ІАА з приводу виразкового коліту. Пацієнтки з коло-, ілеостомою або утримуючою ілеостомою можуть народжувати вагінально, однак якщо акушерський ризик збільшений з інших причин, має бути низький поріг для кесарського розтину. Треба уникати епізіотомії через повідомлення про високу частоту перианального залучення, хоча це краще, аніж неконтрольований розрив.272 Недавнє опитування пацієнток з ЗЗК показало, що вони мають більше проблем із постійним фекальним нетриманням після вагінального розрішення порівняно з групою контролю.273

11.5. Операція під час вагітності

Положення ECCO 11F

Показання до операції у вагітних жінок з ХК ті ж самі, що і для не вагітних пацієнток: обструкція, перфорація, кровотеча та абсцес. У тяжко хворих пацієнток довготривала хвороба несе більший ризик для плоду, аніж хірургічне втручання [EL5, RG D].

Показання до операції у вагітних жінок з ХК включають обструкцію, перфорацію, кровотечу або абсцес, та вони не відрізняються від показань для не вагітних жінок.274–277 У тяжко хворих пацієнток довготривала хвороба несе більший ризик для плоду, аніж хірургічне втручання.274 Існує тільки декілька повідомлень про операцію при ХК.275 Процедури включали проктоколектомію, геміколектомію, сегментарну резекцію та ілеостому. Загалом, віддається перевага тимчасовій ілеостомі для зниження ризику післяопераційних ускладнень після первинного анастомозу 277

11.6. Медикаментозне лікування під час вагітності

Положення ECCO 11G

Загалом, під час вагітності необхідно продовжувати медикаментозне лікування ХК (окрім метотрексату), оскільки вигода перевершує ризики лікування.

Віддається перевага проактивній підтримці безсимптомного захворювання, і при консультуванні вагітних пацієнток із ХК треба ретельно зважити вигоду від лікування у порівнянні із ризиком загострення захворювання при припиненні медикаментозного лікування. Здається, що найбільшим ризиком для матері і плоду під час вагітності є активне захворювання, а не медикаментозна терапія, що використовується для його лікування. Загалом, фармакологічне лікування активного захворювання під час вагітності таке ж саме, як і лікування не вагітних жінок. Особливу увагу треба приділяти фолієвій кислоті, вітаміну B12 та дефіциту заліза. Ці показники необхідно коректувати у жінок з ХК, які хочуть завагітніти, оскільки потреба у цих вітамінах та мікроелементах зростає на ранніх термінах вагітності.

11.6.1. Аміносаліцилати під час вагітності

Сульфасалазин – це препарат з найдовшим послужним списком, що існує для ХК. Він безпечний під час вагітності та годування груддю.261,278–280 Було висловлено припущення щодо потенційної небезпеки розвитку жовтухи новонароджених через те, що препарат зв’язується з білками плазми, однак не було повідомлень про релевантність цього припущення у клінічній практиці [EL4, RG C].281 Фолат важливий для розвитку нервової трубки плода під час вагітності, а сульфасалазин конкурує із його адсорбцією, тому рекомендується призначення фолату (приблизно, 2 мг/день). Також було доведено, що месалазин безпечний під час вагітності у дозах до 3 г/день,262, 282–286 однак безпека вищих доз залишається невизначеною [EL4, RG C]. Метааналізи виявляли або відсутність значного підвищення вроджених дефектів, 287 або незначне їх ростання у новонароджених при лікуванні матері препаратами 5-АСК. Однак не вдалося визначити, чи цей ефект вторинний по відношенню до активного захворювання, чи до лікування.257 [EL1a, RG B].

11.6.2. Антибіотики під час вагітності

Найчастіше, в якості першої лінії терапії для перианальної ХК використовуються антибіотики метронідазол та ципрофлоксацин. Хоча метронідазол мутагенний у бактерій та канцерогенний для мишей після довготривалого використання, про це ніколи не повідомлялось для людей [EL1a, RG A].288 Метронідазол, загалом, більшістю акушер-гінекологів вважається безпечним після першого триместру, однак недавно отримані дані щодо його можливого зв’язку із передчасними пологами свідчать про те, що він має використовуватись із застереженням і лише тоді, коли немає іншої альтернативи.289

Два дослідження з фторхінолонами, якими більшість пацієнтів лікувались у першому триместрі, не змогли показати ніякого підвищеного ризику розвитку дефектів, спонтанних викиднів, передчасних пологів або малої ваги при народженні.290,291 [EL3b, RG B] Амоксацилін±клавуланова кислота також вважаються безпечними.292,293 Для мінімізації ризику під час вагітності має бути призначений найкоротший із можливих курсів лікування антибіотиками. Під час вагітності необхідно уникати прийому тетрациклінів та сульфонамідів. Тетрацикліни можуть викликати затримку розвитку скелету плоду та знебарвити зуби. Сульфонаміди конкурують з метаболізмом фолієвої кислоти і являються тератогенними у тварин, у яких розвивається вовча паща, та збільшується смертність [EL4, RG C].294

11.6.3. Кортикостероїди під час вагітності

Кортикостероїди проходять через плацентарний бар’єр, однак швидко перетворюються на менш активні метаболіти планцентарною 11-гідроксигеназою, що призводить до низьких концентрацій у фетальній крові. Преднізон та преднізолон метаболізуються швидше, ніж альтернативні сполуки. При метааналізі був продемонстрований тільки незначно підвищений ризик (СШ 3,0, 95%ДІ 1,08–8,54) дефекту вовчої пащі після експозиції до кортикостероїдів під час вагітності.295 Також були описані передчасні пологи.296 У людини більше не було знайдено ніякого підвищеного ризику вроджених дефектів [EL3b, RG B].261,297 Клізми та свічки до третього триместру вважаються прийнятними [EL5, RG D].298

11.6.4. Будесонід під час вагітності

Не було повідомлень про дослідження безпеки будесоніду у вагітних жінок із ЗЗК. Дана сполука має виражений печінковий передсистемний метаболізм і дослідження із прийомом будесоніду свідчать про те, що препарат безпечний в усіх перевірених дозах (набагато менших, ніж звичайна доза при ЗЗК) [EL3b, RG B].299,300 Результат вагітностей у 8 матерів, які отримували будесонід у дозі від 6 до 9 мг/день з приводу ХК, виявився неускладненим.301 У тварин було показано, що токсичні дози будесоніду проявляються як тератогенну, так і ембріотоксичну дію [EL4, RG C].302

11.6.5. Тіопурини під час вагітності

Більшість досвіду із застосування АЗА та МП під час вагітності отримано з літератури з трансплантології та ревматології. АЗА у цих популяцій вважається безпечним, не було послідовних повідомлень щодо аномалій фертильності, передчасні пологи або вроджені дефекти.303–305 [EL3b, RG B] Позначення «D» Агентства з продовольства та ліків США (FDA) однак, базується на епізодичних повідомленнях про високу частоту абортів.306,307 [EL4, RG C] Дослідження на тваринах, що отримували дози, еквівалентні 1,5 мг/кг для MП та 2,5 мг/кг для АЗА, показали ризик низької ваги при народженні, однак дози до 10 разів більші у тварин були пов’язані із підвищеним ризиком вроджених дефектів, передчасних пологів, низької ваги при народженні та хромосомних аномалій [EL3b, RG C].308,309 При ЗЗК у дослідженні зі спостереження вагітностей під час лікування АЗА або МП повідомлялось про нормальні пологи і відсутність надлишкової частоти передчасних пологів, вроджених аномалій або інфекцій у новонароджених дітей [EL3b, RG B].310–313 В одному із досліджень, що використовувало Національні Датські реєстри та бази даних, було зроблено припущення, що із 20 вагітностей, що мали експозицію до АЗА або МП (9 вагітностей у жінок з активним палінням) частота передчасних пологів,296 низька вага при народженні і вроджені аномалії були вищими у порівнянні з контрольною групою, однак можливо не були адекватно оцінені фактори, що можуть спотворювати результати, такі, як активність захворювання. Проспективне рандомізоване дослідження, що натепер опубліковане у вигляді реферату, показало, що результат у вагітних жінок, яких лікували тіопуринами, був подібний до такого у загальній популяції. 314 Дослідження 50 вагітностей, де чоловіки використовували МП за три місяці до запліднення, показало більшу частоту ускладнень, пов’язаних із вагітністю [EL3b, RG C].315 У висновку: хоча АЗА та МП мають позначення «D» від FDA, результати екстрапольовані від даних на тваринах, і дослідження у людини свідчать про те, що тіопурини безпечні та добре переносяться під час вагітності.

11.6.6. Циклоспорин під час вагітності

Як і з іншими імунодепресантами, більшість даних про ЦсА при вагітності отримано із літератури з трансплантології та ревматології [EL4, 1a, 3b, RG C, A, B].303,316–318 Повідомлялось про більш високу частоту передчасних пологів і меншу вагу тіла при народженні у дітей, що народились від матерів, які приймали ЦсА, хоча рівні виживання були високими. В описаних дев’яти вагітностях у пацієнток з виразковим колітом, експонованих до ЦсА, жодного впливу не було продемонстровано у 3 випадках пологів, низьку ваги при народженні спостерігали у 2 випадках, трапився один спонтанний аборт, в одному випадку була підозра на плацентарну недостатність (у дитини розвинувся інтрацеребральний крововилив і синдром гострої дихальної недостатності) і у двох випадках дані про результат вагітності отримані не були.252, 319 В недавньому звіт від французької групи GETAID описаний результат ще 8 вагітностей у матерів, яких лікували ЦсА, з приводу тяжкого виразкового коліту. Був відмічений один випадок мертвонародження та двоє передчасних пологів, однак вроджених аномалій не було [EL4, RG C].320 Стосовно використання ЦсА у вагітних жінок з ХК дані відсутні.