Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 32 )

8.4.5. Інші види терапії

У контрольованих дослідженнях немає даних про те, що лікування пробіотиками,47–49 синбіотиками,50,51 або інтерлейкіном-10 ефективне для попередження післяопераційного рецидиву після операції з приводу ХК.52

9. Діагностика та лікування хвороби Крона з утворенням фістул

Принципові зміни по відношенню до Настанови ECCO 2004

Має бути рекомендовано накладання лігатури для складної фістули, а активна люмінальна хвороба Крона має лікуватись у поєднанні із операцією з приводу утворення фістул [Положення 9H та 9I].

Анти-ФНП агенти мають використовуватись як медикаментозне лікування другої лінії [Положення 9K].

9.1. Вступ

Хвороба Крона (ХК) з утворенням фістул включає утворення фістул в перианальній області і тих, що сполучаються між кишечником та іншими органами або черевною стінкою. При планування стратегії лікування фістул при ХК треба брати до уваги наступні основні аспекти:

1. Визначити місцеположення та походження фістули, її анатомію.

2. Оцінити кишкову петлю, що породжує фістулу (запалення або стеноз).

3. Ідентифікувати або виключити локальний сепсис (абсцес).

4. Визначити, які органи уражені та їх внесок у наявні симптоми або погіршення якості життя.

5. Оцінити стан відживлення пацієнта.

Найбільше уваги приділяється перианальним фістулам, що ускладнюють ХК, оскільки вони найбільш розповсюджені і підтримуються великою кількістю літератури. Однак найбільшим обмежуючим фактором для цього Консенсусу була недостатня кількість контрольованих даних відносно комбінованого медикаментозного та хірургічного лікування. Через це даний розділ включає більше деталей експертного висновку («Погляди учасників Консенсусу»), позначені цифрами анкети, що роздавалась перед Консенсусом, оскільки це може допомогти визначити поточну практику.

9.2. Перианальні фістули

У серії із 202 послідовних пацієнтів з ХК у Клінічній лікарні до 54% мали перианальні ускладнення.53 В популяційних дослідженнях,54–56 їх частота коливається між 21 та 23%, з кумулятивною частотою в 12% за 1 рік, 15% за 5 років, 21% за 10 років та 26% за 20 років. Розповсюдженість коливається відповідно до локалізації захворювання. Перианальні фістули були відмічені у 12% пацієнтів з ізольованим захворювання клубової кишки, 15% - з тонко-товстокишечним захворюванням, 41% із захворюванням товстої кишки і помірним ураженням прямої кишки і 92% із захворюванням товстої кишки із залученням прямої кишки.54 Перианальне захворювання може передувати кишковим симптомам або з’являтися разом із цими симптомами55, 57

9.3. Не-перианальні фістули

Сюди включаться фістули, що сполучаються з іншими внутрішніми органами (сечовий міхур, вагіна), петлями кишечника (ентеро-ентеральна фістула) або черевною стінкою (зовнішня тонкокишечна фістула). Існує помітна відсутність контрольованих даних з цього питання.

9.4. Діагностика перианальних фістул

9.4.1. Підхід до первинної діагностики

Положення ECCO 9A

Первинною процедурою має бути тазова МРТ через її точність та неінвазивність, хоча її проведення не є потрібним при простих фістулах [EL2b, RG B].

Положення ECCO 9B

Дослідження під анестезією (ДПА) вважається золотим стандартом тільки в руках досвідченого хірурга. Воно може дозволяти проведення одночасної операції, однак треба приймати заходи для отримання відповідної інформованої згоди пацієнта, оскільки неочікувані знахідки можуть цьому завадити [EL5, RG D].

Положення ECCO 9C

Аноректальне ультразвукове дослідження вимагає досвіду, однак може бути еквівалентом тазової МРТ у доповненні (ДПА), якщо був виключений ректальний стеноз. [EL2b, RG B]. Фістулографія не рекомендується [EL3, RG C].

Положення ECCO 9D

Оскільки наявність супутнього ректосигмоїдного запалення має прогностичне та терапевтичне значення, у щоденній практиці при первинній оцінці має використовуватись проктосигмоїдоскопія [EL2b, RG B].

Діагностичний підхід є критичним аспектом лікування перианальної ХК з утворенням фістул, оскільки знахідки впливають на терапевтичну стратегію. Були описані різноманітні інструменти, включаючи (ДПА), фістулографію та візуалізацію шляхом ендоскопічної ультрасонографії або магнітно-резонансне дослідження. Оскільки запалення в ураженому сегменті кишки визначає, чи буде медикаментозне лікування комбінуватись з хірургічними дренажем, ендоскопія найкраще комбінується з анатомічним визначенням напрямку фістули.

ДПА, як описується, являється найбільш чутливим методом із точністю 90%.55,57 Дослідження має переваги, дозволяючи проводити одночасну операцію, однак треба приймати заходи для отримання відповідної інформованої згоди пацієнта у випадку неочікуваних знахідок. Коли присутній перианальний біль, майже завжди причиною цього є абсцес. Якщо виявлено абсцес, або є підозра на його утворення, процедурою вибору для попередження розриву недренованого абсцесу є термінове ДПА, що включає дренаж. Його не слід відкладати до виконання МРТ, якщо тільки МРТ не є безпосередньо доступною. Однак МРТ має точність 76–100% порівняно з ДПА у відношенні фістул, і також може надавати додаткову інформацію.55–59 Аноректальне УД має точність 56–100%, особливо коли виконується спеціалістами у поєднанні з контрастуванням перекисом водню.60–62

Будь-який з цих методів можна комбінувати з ендоскопією для оцінки наявності або відсутності запалення в ректосигмовидному відрізку товстої кишки. Життєвий досвід показує, що лікування фістул не приносить успіху без лікування основного активного захворювання.63,64

9.4.2. Класифікація перианальних фістул

Положення ECCO 9E

В класифікації перианальних фістул при ХК консенсус відсутній. У клінічній практиці більшість експертів їх поділяють на прості або складні. З хірургічної точки зору класифікація Parks більш описова, однак вона складна для використання в щоденній практиці. [EL5, RG D].

Були запропоновані різні класифікації, як ті, що описують відношення фістули до аноректального кільця (високої або низької), або, в більш точних анатомічних термінах, там, де зовнішній сфінктер є референтною точкою, що описано Parks et al.65 Була запропонована більш емпірична і легка класифікація на прості та складні фістули.66 Вони включають фізичний огляд зони для виявлення фістульних ходів, стриктур або абсцесів, поряд із ендоскопічною оцінкою ректосигмоїдної зони на наявність або відсутність макроскопічного запалення.

9.5. Лікування захворювання, що характеризується утворенням фістул

9.5.1. Прості перианальні фістули

Положення ECCO 9F

Необхідно виключити наявність перианального абсцесу, і, якщо він має місце, його необхідно дренувати у невідкладному порядку [EL5, RGD].

Положення ECCO 9G

Для простих перианальних фістул важливо знати, чи являються вони симптоматичними. Якщо ні, тоді не треба нічого робити. Лише тоді, коли прості фістули симптоматичні, рекомендуються на вибір неріжуча(вільна) лігатура або фістулектомія [EL3, RG D]. Слід додавати антибіотики: метронідазол (750–1500 мг/день) або ципрофлоксацин (1000 мг/день) [EL3, RG D].

9.5.1.1. Погляди Погодженого рішення. Майже усі антибіотики використовуються для першого терапевтичного вибору, азатіоприн/6-меркаптопурин для другого вибору та інфліксімаб як третій вибір (дані див. нижче). Однак, коли при ХК проста симптоматична перианальна фістула, думки схиляються до комбінованої медикаментозної та хірургічної стратегії. Ні циклоспорин (ЦсА), ні такролімус не отримали схвалення в якості четвертого вибору. Біль у пацієнтів з простою фістулою найчастіше викликається абсцесом, що лежить в основі, і найбільш погодженим є те, що абсцес має бути виключений шляхом ДПА, доповненим тазовим МРТ або аноректальним УЗД, якщо це показано. Хірургічний дренаж абсцесу вважався важливим першим кроком у лікуванні.

9.5.2. Складне перианальне захворювання

Положення ECCO 9H

Для складних фістул має бути рекомендоване розміщення лігатури [EL4, RGD]. Вибір часу видалення залежить від подальшого лікування.

Положення ECCO 9I

Активна люмінальна ХК, якщо вона має місце, має лікуватись у поєднанні із відповідним хірургічним лікуванням фістул [EL5, RGD].

Положення ECCO 9J

В якості першого вибору терапії для складної перианальної ХК мають використовуватись антибіотики та азатіоприн/меркаптопурин, незважаючи на відсутність клінічних випробувань [EL4, RG D].

Положення ECCO 9K

Інфліксімаб [EL1b, RGA] або адалімумаб [EL1b, RGB] мають використовуватися як медикаментозне лікування другої лінії [EL1b, RGB].

9.5.2.1. Погляди Консенсусу. Більшість лікарів спочатку використовували той же тип вибору медикаментозного лікування, що і при простому перианальному захворюванні. Однак при комплексному захворюванні навіть більш важливим є виявлення та дренаж пов’язаних із захворюванням абсцесів. Всі погодилися, що незважаючи на відсутність контрольованих досліджень, в якості терапії першої лінії необхідно розпочинати антибіотики, однак це завжди має супроводжуватись відповідним хірургічним дренажем та АЗА в якості підтримуючої стратегії, за умови доброї переносимості тіопурину), незважаючи на обмежені контрольовані дані. Думки щодо терапії біологічними препаратами розходяться. Деякі підтримують їх використання як першу лінію при комплексному перианальному захворюванні, однак більшість підтримують комбінацію анти-ФНП терапії та хірургічного лікування. Хоча дані щодо анти-ФНП терапії у лікуванні ХК з утворенням фістул більш переконливі, аніж у відношенні інших медикаментозних терапій, необхідно визнати, що анти-ФНП терапія загоює лише невелику кількість фістул: МРТ демонструє, що ходи залишаються і відтік відновлюється, коли лікування припиняється. Існують дані «класу А» для використання ІФК, оскільки плацебо контрольовані дослідження з покращення стану перианальних фістул в якості основного критерію оцінки продемонстрували ефективність його для індукції і підтримання протягом одного року. Для АДА не було виконано ніяких спеціальних рандомізованих досліджень у пацієнтів з перианальною хворобою з утворення фістул, і контрольовані дані тільки продемонстрували ефективність після підтримуючого лікування в одному дослідженні, де ремісія фістули становила вторинний критерій оцінки (дані класу В). Отже було встановлено Консенсус про те, що анти-ФНП терапія має використовуватись не як терапія першої лінії, а у поєднанні з хірургічним дренажем, лікуванням антибіотиками або тіопурином, хоча послідовність та вибір часу для кожного виду лікування погоджений не був.