Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 29 )

7.2.5. «Випадково виявлений» ілеїт

Положення ECCO 7E

Термінальний ілеїт при ХК, виявлений методом лапаротомії при підозрі на апендицит не слід піддавати обов’язковій резекції [РД5,КСР D].

Виявлення термінального ілеїту або запалення сліпої кишки під час лапароскопії або лапаротомії при клінічній підозрі на апендицит є неспецифічним, і практично неможливо провести різницю між ХК і інфекційним ентеритом (наприклад, Yersiniа). Навіть якщо це ілеїт при ХК, резекція може не бути найбільш правильною стратегією, якщо домінують симптоми запалення. Лише у разі, якщо історія хвороби вказує на обструктивні симптоми протягом більш ніж декількох днів, або стінки кишечника розширені і запалені й мають вигляд, як при типовій ХК з шаром брижового жиру, тоді досвідчений хірург має право виконати первинну резекцію.242

7.2.6. Лапароскопічна резекція

Положення ECCO 7F

Лапароскопічний підхід є кращим для резекції тонкої та/або товстої кишки при хворобі Крона [РД 2А, КР B] у випадку, якщо є відповідний досвід. У складніших випадках або при рецидивній резекції, немає достатніх доказів для рекомендації лапароскопії, як методу першого вибору [РД3,КР C].

Кілька досліджень, проведених протягом останніх кількох років показали, що лапароскопічна резекція дає істотні переваги на додаток до меншого шраму. У літературі раніше містилися, головним чином ретроспективні і нерандомізовані дослідження.243-245 Тим не менш, нещодавно два мета-аналізи 14 і 15 досліджень, відповідно (з них по 10 досліджень, включених до обох мета-аналізів) показали переваги в післяопераційному періоді для групи, що пройшла лапароскопію. Переваги включали швидше відновлення нормальної функції кишечника, скорочення перебування в стаціонарі та нижчий рівень післяопераційних ускладнень.246,247 Це було також підтверджено дослідженням загальнонаціонального реєстру у США, де були вивченні 49 609 резекцій при ХК.248 У 2 826 випадків (6%) результати проведеної лапароскопії були пов'язані з коротшою тривалістю перебування у стаціонарі, більш низькою вартістю, більш низьким рівнем ускладнень (8% проти 16%), і зниженням смертності (0,2% проти 0,9%, р < 0,01). Мала місце дискусія щодо неоднорідності властивій мета-аналізу, що також може пояснюватися реєстром дослідження. Тим не менше, найбільш важливі висновки скорочення післяопераційних ускладнень подібні в останніх рандомізованих випробуваннях,249,250 що також повідомляють кращі результати з меншими ускладненнями і меншим терміном госпіталізації у порівнянні із звичайною хірургічною операцією в обраних пацієнтів, які перенесли резекцію тонкої та/або товстої кишки при ХК. 10-річні спостереження за рандомізованими дослідженнями у порівнянні відкритої і лапароскопічної резекції тонкої та/або товстої кишки при ХК показали рівний відсоток розвитку хірургічних рецидивів.251 Крім того, також повідомляли про кращий косметичний ефект і стан тіла в групі лапароскопії252; що є важливими параметрами для молодшої вікової групи. Таким чином, хоча лапароскопічна хірургія при ХК є технічно складною, з'являється все більше доказів значних переваг цієї техніки для первинної резекції тонкої та/або товстої кишки. Враховуючи досвід використання методики при інших діагнозах, є потенційні вигоди від проведення лапароскопії з метою зменшення вентральних гриж і спайок.253 Це може зробити можливим проведення повторної операції при ЗЗК, використовуючи лапароскопічний підхід. Є недостатньо доказів здійсненності та безпечності операції при складних формах ХК,254 а важливими факторами ризику для переходу до відкритої лапаротомії можуть бути рецидиви захворювання, внутрішньочеревні абсцеси або нориці.255 Висока частота лапаратомій є доречною при роботі зі складними випадками хірургічного втручання при важких формах ХК для забезпечення безпеки пацієнтів. На даний час лапароскопічна хірургія у складних випадках повинна проводитися лише у вузькоспеціалізованих центрах та переважно в рамках клінічних досліджень.

7.3. Ураження товстої кишки хворобою Крона

7.3.1. Локалізоване ураження товстої кишки

Положення ECCO 7G

Якщо при локалізованому ураженні товстої кишки необхідне хірургічне втручання (з ураженням менше однієї третини товстої кишки), то найдоцільнішим буде проведення резекції лише ураженої частини [РД3, КР С].

При локалізованому ураженні товстої кишки ХК сегментна резекція матиме вищі результати частоти рецидивів у порівнянні з проктоколектомією.237,256-260 Тим не менше, більшість авторів погоджуються, що уникнення постійної стоми зазвичай переважує ризик підвищеної частоти рецидиву.

7.3.2. Багатосегментне ураження товстої кишки

Положення ECCO 7H

Дво-сегментарна резекція може розглядатися як варіант хірургічного втручання у пацієнтів із встановленим показанням до операції, коли є видимі ураження обидвох кінців товстої кишки [РД3, КР C].

Консенсус не має чіткої думки у разі видимих незброєним оком уражень двох віддалених кінців товстої кишки. Половина експертів вважає за необхідне провести сегментарну резекцію уражених ділянок з накладанням двох анастомозів. Інші вважають, що потрібно виконати субтотальну колектомію та накласти ілеоректальний анастомоз, якщо уражена висхідна і вся сигмовидна кишка, за умови, що є показання до операції. У літературі260 існує деяка підтримка окремих сегментарних резекцій. Рішення повинні прийматися індивідуально, беручи до уваги побажання пацієнта і хірурга.

7.3.3. Дилатація стриктур

Положення ECCO 7I

Ендоскопічна дилатація стенозу при ХК є кращим методом для усунення доступних коротких стриктур. Вона повинна виконуватися лише в медичних закладах з хірургічною підтримкою [РД 2а, КР B].

Ендоскопічна дилатація є загальноприйнятою технікою для лікування легкого і помірного ступеня стенозів. Результати свідчать про короткострокові і середньострокові переваги.261,262 Більшість експертів вважають, що розширення стенозу при ХК слід виконувати лише в установах з 24-годинною хірургічною підтримкою. У літературі немає ніяких вказівок щодо цього, проте є ризик виникнення перфорації та інших ускладнень, що потребують хірургічного втручання.263 У нещодавньому огляді 13 досліджень за участі 347 пацієнтів з ХК, які мали ендоскопічну дилатацію післяопераційної стріктури, повідомлялося про 80% технічного успіху. Довжина стриктур складала < або = 4 см і не була пов'язана з результатами хірургічного втручання, хоча серйозні ускладнення, включаючи перфорацію мали місце в 2% випадків.220 Зроблено висновок, що ендоскопічна дилатація є ефективною і безпечною, особливо у випадках рецидиву після резекції тонкої та/або товстої кишки в середньому на 3 роки після операції.

7.3.4. Стриктуропластика товстої кишки

Положення ECCO 7J

Стриктуропластика товстої кишки не рекомендується. [РД4, КР D]

Більшість експертів сходяться на думці, що стриктуропластика не є варіантом для стриктур товстої кишки, хоча в літературі немає достатніх доказів з приводу цього. Особливе занепокоєність викликає підвищений ризик захворювання на рак товстої кишки у порівнянні з тонким кишечником. В одній ретроспективній доповіді йдеться, що стриктуропластика стенозу товстого кишечника при ХК є можливою.264

7.3.5. Ілеоанальний анастомоз

Положення ECCO 7К

Усі наявні дані свідчать про те, що у пацієнтів з несподівано діагностованою ХК після проведеного ілеоанального анастомозу високий відсоток ускладнень та несприятливих наслідків. Наразі анастомоз ілеоанального резервуару не рекомендується проводити пацієнтам з колітом при ХК. [рД 2а, КР B].

Більшість серій проведених ілеоанальних анастомозів включають деяких пацієнтів з ХК. Ретроспективний аналіз показує, що ці пацієнти мають більш високу частоту ускладнень, з недостатністю резервуару, що спостерігається у 50%.265-269 Тим не менш, одна група повідомляє дуже слабкий ріст післяопераційних ускладнень порівняно з пацієнтами з виразковим колітом.270,271 Деякі автори вважають, це може відображати відмінності у патологічному діагнозі. Нещодавній мета-аналіз272 результатів анастамозу ілеоанального резервуару при ХК, показав збільшення анастомозних стріктур і нетримання сечі у пацієнтів з ХК. Крім того, недостатність резервуару була в 6 разів частішою, аніж при виразковому та неспецифічному коліті. Це було підтверджено і у інших великих одноцентрових серіях випадків.273,274 Половина експертів готові рекомендувати ілеоанальний анастамоз для пацієнтів з давнім ХК, за умови, що немає ніяких ознак ураження тонкої кишки або періанальної хвороби, і що пацієнт готовий до підвищеного ризику ускладнень і недостатності резервуару. Багато авторів не рекомендуватимуть цього.

7.4. Хірургічне втручання і прийом ліків

7.4.1. Хірургічне втручання після лікування анти-ФНП агентами

Положення ECCO 7L

Все ще залишається спірним питання про те, чи є більш високий рівень післяопераційних ускладнень результатом анти-ФНП терапії під час або після абдомінальної хірургії [РД3, КР D]. Безпечні інтервали ще належить визначити.

Анти-ФНП терапія відіграє ключову роль в імунній відповіді. Таким чином, інгібування анти-ФНП агентами може потенційно призвести до серйозних післяопераційних ускладнень. Хоча початкові публікації не підтримують цю теорію,275,276 нещодавні дослідження повідомляють суперечливі дані. Аппау та співавт.277 порівнюючи 30-денні післяопераційні результати пацієнтів з ХК, які отримували інфліксимаб протягом 3 місяців до резекції тонкої та/або товстої кишки. Пацієнти у групі, що отримувала та не отримувала інфліксимаб мали схожі характери захворювання. Багатофакторний аналіз показав, що використання інфліксимабу пов'язане з післяопераційною повторною госпіталізацію у 30-денний період (р = 0,045), з сепсисом (р = 0,027) і внутрішньочеревним абсцесом (р = 0.005). Хоча це дослідження суперечить попереднім, його сила в тому, що вона концентрується на анастомозах тонкої та/або товстої кишки після передопераційної анти-ФНП терапії. В іншій нещодавній серії змішаної популяції з ЗЗК,278 анти-ФНП лікування не було пов'язане з підвищеною частотою післяопераційних ускладнень. Немає спільної думки серед експертів щодо того, чи має бути встановлений оптимальний інтервал між лікуванням анти-ФНП та проведенням абдомінальної хірургії, один місяць, більш тривалий період, чи він не має значення. В літературі майже немає доказів на рахунок цього. Фармакокінетика моноклональних антитіл свідчить, що терапевтичні концентрації зазвичай зберігаються протягом принаймні 8 тижнів після інфузії.