Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 14 )

Пацієнти з поширеним колітом Крона (КК) мають підвищений ризик колоректального раку. При виразковому коліті (ВК) можна використати ендоскопію з біопсією для вторинної профілактики та виявлення дисплазії (інтраепітеліальної неоплазії) [EL2, RGC]. Оптимальна кількість біопсій, необхідних для достовірного діагнозу інтраепітеліальної неоплазії, встановлена не була. Було запропоновано отримувати від 6 до 10 зразків з різних ділянок, як було зроблено для ВК. Сучасні рекомендації включають біопсію товстої кишки з інтервалами у 10 см. Біопсії окремо маркуються, так, щоб можна було потім ідентифікувати сегмент товстої кишки, з якого отримана біопсія. Було встановлено, що потрібно 33 біопсійних зразки для отримання 90% довірчості у виявленні дисплазії, якщо вона дійсно має місце.143 Ці дослідження ВК не були відтворені при КК. Сегментарна природа запалення при КК, можливість виникнення стриктур і широке розповсюдження сегментарних резекцій означає, що практика спостереження при ВК не може бути безпосередньо перенесена на КК. Метою даного розділу було не отримання рекомендацій з нагляду, а визнати те, що якщо нагляд має місце, то кількість біопсій, необхідних для виявлення дисплазії, велика. У пацієнтів з КК також треба враховувати використання прицільної біопсії з місць уражень, ідентифікованих хромоендоскопією або ендомікроскопією, що змінило політику у сфері взяття біопсій при ВК.

3.3.2. Мікроскопічні характеристики

Мікроскопічні характеристики, що використовуються для діагностики інтраепітеліальної неоплазії, включають архітектурні та цитологічні аномалії. Архітектурні аномалії – це ущільнення залоз, потовщення слизової оболонки та видовження і викривлення крипт із надмірним проростанням та збільшення у розмірі. Поверхня і крипти вистелені довгими, високо-циліндричними клітинами, у яких простежується деяке диференціювання слизової оболонки. Спостерігається тенденція до розташування муцину в циліндричних клітинах, а не у звичайних бокаловидних клітинах. Зміни в ядрі морфологічно подібні до тих, що спостерігаються в тубулярних аденомах: гіперхромні та збільшені ядра з ущільненням ядер та частим їх перекриванням. Ядра також типово стратифіковані. У верхній частині крипт, і навіть на поверхні (що часто є аномальним) можуть бути присутні мітотичні фігури.144,145

3.3.3. Додаткові техніки

Використання додаткових технік (включаючи протокову цитометрію, імуногістохімію) та пошук маркерів (таких, як експресія р53) може бути корисним для вирішення діагностичних проблем та для підтримки діагнозу інтраепітеліальної неоплазії. Ці техніки, однак, ідентифікують зміни, що, загалом, не ті ж самі, що і диспластичні зміни, що являють собою комплексний феномен. Відповідно, через практичну доступність та незначну вартість просте морфологічне дослідження дисплазії залишається важливим для контролю онкологічного ризику хвороби Крона.

3.4. Хірургія та патологія

Положення ECCO 3I

Необхідно повністю досліджувати хірургічний зразок, методично і систематично, включаючи фотографічне документування, бажано у той час, коли зразок був видалений [EL5, RG D]. Після закінчення загального огляду зразок відкривається вздовж продовжньої осі (вздовж границі краю кишки протилежному брижі або антимезокольної границі, крім, можливо, ділянок будь-якої карциноми, де може бути краще під час фіксації залишати невідкритим малий сегмент), і збираються зразки для мікроскопії, включаючи лімфатичні вузли, термінальну клубову кишку та апендикс [EL2, RG B].

Положення ECCO 3J

Оптимальна кількість зразків з результату колектомії визначена не була. Однак множинні зразки покращать діагностичний результат. Є помилкою відбирати лише видимі ураження. Обробка зразків може проходити традиційним чином [EL5, RG D].

Якщо є доступними хірургічні зразки, можуть бути ідентифіковані макроскопічні аспекти стану та трансмуральний характер захворювання, і, загалом, набагато більше характеристик може використовуватись для діагностичних цілей.137,146 Характеристики підсумовані в Таблицях 3.2. та 3.3. Виражений шар брижжового жиру має високе прогностичне значення для діагнозу хвороби Крона.115,116

Таблиця 3.2. Макроскопічні характеристики для діагностики хвороби Крона

- ураження клубової кишки*; - пряма кишка звичайно не уражена; - зливні глибокі лінійні виразки, афтозні ерозії; - глибокі тріщини; - фістули; - виражений шар брижжового жиру*; - переривчасті ураження (сегментне захворювання); - вузлуваті ущільнення слизової оболонки. Слизова оболонка має вигляд «бруківки»; - потовщення кишкової стінки*; - стриктури.

*Типові характеристики хвороби Крона, на відміну від інших станів.

Таблиця 3.3. Макроскопічні характеристики для діагностики хвороби Крона в операційному зразку

- трансмуральне запалення*; - інтегральні ознаки запалення, трансмуральна лімфоїдна гіперплазія*; - субмукозальне потовщення (розповсюдження фіброзу-фібром’язевої облітерації та запалення; - щілини; - аркоїдна гранулома (включаючи таку, що знаходиться в лімфатичних вузлах); - аномалії нервової системи черевної порожнини (субмукозальна гіперплазія нервових волокон та гангліоніт)*; - збереження відносно незміненого епітелію-муцину (бокаловидні клітини часто в нормі).

*Типові відмінні характеристики для діагностики хвороби Крона, на відміну від інших станів.

3.5. Гістологія та активність захворювання

Положення ECCO 3K

Звіт з патології має містити інформацію щодо активності захворювання. Відсутність активності в біопсії може не відображати неактивність у пацієнта. [EL5, RGD].

Гістологія зараз звично використовується для діагностики ВК та ХК. Наявність загоєння запалення слизової оболонки було відмічено як ознака регресії при ВК. Тому біопсії використовуються для диференціації між латентним, неактивним захворювання та різними ступенями активності при ВК. Це призвело до введення системи балів для оцінки активності захворювання при ВК та їх використання у клінічних дослідженнях.143

На відміну від ситуації з ВК, активність захворювання, загалом, не оцінюється патологами для ХК. Це, в основному, викликано переривчастим характером захворювання, що зумовлює помилки при взятті зразків, та фактом того, що клубова кишка може бути єдиним місцем, увраженим хворобою. Помилка при взятті зразків дуже відчутна, особливо тоді, коли доступними є лише ректальні біопсії. Мікроскопічний аналіз множинних зразків з різних сегментів товстої та клубової кишки може дати корисну інформацію та дозволити провести оцінку активності захворювання. Аргументи на цю користь з’являються з досліджень інших захворювань, таких, як ВК та гастрит, пов’язаний із H. pylori, а також з клінічних досліджень медичних препаратів. При ВК базальний плазмоцитоз також може допомогти зпрогнозувати загострення, у той час, як адекватний контроль запалення вважається важливим для попередження розвитку раку,147–152 однак жоден з цих показників ще не був вивчений при ХК. Доступні дані з гістології та активності для ХК обмежені.

У декількох клінічних дослідженнях препаратів було показано, що лікування може змінювати гістологію, сприяти загоєнню та нормалізації слизової оболонки.151–158 Однак між авторитетними спеціалістами не існує загальної згоди щодо того, як використовувати мікроскопію для оцінки активності захворювання. Якщо використовуються біопсії, тоді необхідно отримувати і аналізувати множинні зразки. Наявність ураження епітелію в асоціації з нейтрофілами являється маркером активності захворювання.149 При ХК модель множинної логістичної регресії продемонструвала, що значна інфільтрація лімфоцитами (і еозинофілами) власної пластинки слизової оболонки кишечника, наявність атрофії крипт та відсутність лімфоцитарної інфільтрації епітелію є найкращими змінними величинами для прогнозування неускладненого захворювання.159

4.  Класифікація хвороби Крона

Принципові зміни по відношенню до Настанови ECCO 2004.

• Підтримується використання Монреальської класифікації клінічних фенотипів ХК [положення 4A].

• Перебіг ХК може бути передбаченим клінічними факторами при діагностиці [положення 4B].

Класифікація захворювання – це важливий крок для надання відповідних інструментів, для можливості розподілу відмінностей в характеристиках та веденні хвороби Крона. У минулому було використано кілька шляхів класифікації.

ХК була класифікована щодо:

- фенотипу захворювання (Римська або Віденська класифікація, що була модифікована в Монреалі);

- активності захворювання (в основному, відповідно до індексу активності хвороби Крона (ІАХК);

- відповіді на терапію (в основному, кортикостероїдами), «резистентна до кортикостероїдів» або «залежна від кортикостероїдів» (див. вище).

Оскільки існує тенденція призначати більш ранню та більш агресивну підтримуючу терапію, наразі робляться деякі спроби для передбачення при діагностиці наступного фенотипу захворювання з метою адаптації рівня терапії до тяжкості захворювання. Недавно були ідентифіковані деякі грубі клінічні прогностичні фактори. На додаток, проходять інтенсивні дослідження присвячені ідентифікації генетичних та серологічних прогностичних факторів так, що є сподівання на те, що впродовж наступних кількох років буде можливим виробити точний, складовий та прогностичний показник.

4.1. Загальні рекомендації

Положення ECCO 4A

Підтримується використання Монреальської класифікації хвороби Крона. На теперішній час не можуть бути зроблені ніякі рекомендації, що базуються на доказах, для щоденного клінічного використання генетичних тестів або серологічних маркерів для класифікації хвороби Крона.

Положення ECCO 4B

Перебіг хвороби Крона може бути прогнозований клінічними факторами при діагностиці (включаючи молодий вік, тонко-товстокишкову локалізацію та перианальне захворювання), що потрібно брати до уваги для визначення початкової терапевтичної стратегії [EL2b, RGC].

Положення ECCO 4C