Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 15 )

Сироваткові рівні CРБ важливі для оцінки ризику загострення у пацієнта [EL2b, RGB]. Високі рівні СРБ вказують на активне захворювання [EL2a, RGB] або бактеріальне ускладнення [EL3, RGC]. Рівні СРБ можуть бути використані для моніторингу терапії та подальшого спостереження [EL2a, RGB].

4.2. Спеціальні компоненти

4.2.1. Монреальська класифікація фенотипів

Монреальський перегляд (2005)160,161 Віденської класифікації162 зараз вважається міжнародним стандартом ділення фенотипів на підтипи при ХК. У Монреальській класифікації було зроблено два важливих коректування:

Перший, стосовно локалізації захворювання, зараз було додано:

-  верхня локалізація гастроінтестінального тракту (L4) до трьох основних локалізацій;

-  термінальна клубова кишка (L1);

-  товста кишка (L2);

-  тонко-товстокишкова локалізація (L3) замість того, щоб вони вважалась взаємно виключними категоріями.

Другий, стосовно категорій поведінки захворювання:

-  без утворення стриктур, без пенетрації (B1);

-  з утворенням стриктур (B2);

-  з пенетрацією (B3).

Перианальні фістули та абсцеси більше не включаються до фенотипу пенетрацї, що зараз визначається як «наявність інтра-абдомінальної фістули, запальних утворень та/або в будь-який час перебігу хвороби». Наявність перианальних фістул та абсцесів зараз вказується як «p» (для перианальної), доданого до B1, B2 або B3. Встановлено, що у дорослих пацієнтів, поділ локалізацій на підтипи залишається після діагностики стабільним у часі, тоді, як розподіл фенотипів поведінки захворювання в популяціях пацієнтів з часом постійно змінюється, зі збільшенням кількості пацієнтів, у яких спостерігається прогресія від форм без пенетрацї, без утворення стриктур – до захворювання з утворенням стриктур або пенетрацією.163,164 Перевага Монреальської класифікації над Віденською у тому, що вона виявляє ранні зміни у фенотипі поведінки ХК, що пов’язані з наступною великою операцією, та які не були валідизовані у європейській популяції.165

4.2.2. Клінічні прогностичні фактори наступного фенотипу при діагностиці

Все більша кількість даних свідчать про те, що при ХК рання інтенсивна терапія імуномодуляторами та/або біологічними препаратами пов’язана з підвищеною вірогідністю загоєння слизової оболонки та ранньою довготривалою ремісією без кортикостероїдів.166,167 З урахуванням ризику терапії імунодепресантами, для ранньої інтенсивної терапії слід розглядати лише пацієнтів, які можуть спонтанно втратити працездатність та/або у них може розвинутись тяжке захворювання в середні терміни після постановки діагнозу. Не існує погодженого визначення втрати працездатності та/або тяжкого захворювання, однак усі або деякі з наступних факторів тяжкості захворювання звичайно використовуються для визначення розвитку тяжкості протягом перших років захворювання:

-  довготривалі симптоми інвалідизації та погіршення якості життя;

-  повторні загострення захворювання з госпіталізацією або без неї;

-  розвиток незворотніх уражень з пенетрацєю та/або стриктурами;

-  потреба в повторних курсах кортикостероїдів;

-  потреба в операції.

При використанні різних комбінацій цих критеріїв співпадаючі дані від трьох незалежних когорт пацієнтів (дві когорти від спеціалізованих центрів,168,169 і одна - популяційне дослідження когорти170) свідчать про те, що наявність перианальних уражень та/або тонко-токстокишкової локалізації, та/або молодого віку при постановці діагнозу разом із потребою лікування першого спалаху кортикостероїдами пов’язані з високим ризиком інвалідизуючого захворювання протягом 5 років після постановки діагнозу.

Коли у окремого пацієнта в наявності є два або більше прогностичних факторів, розглядається раннє лікування тіопуринами та/або біологічними препаратами (для широкого огляду та настанов з початку призначення імунодепресантів та біологічної терапії див. Розділ 5.4. у Поточному Лікуванні).

4.2.3. Класифікація за сироватковим СРБ та фекальними маркерами

Залишається справедливим те, що сироваткові рівні СРБ придатні для оцінки ризику загострення у пацієнта [EL2b, RGB] і що високі рівні СРБ вказують на активне захворювання [EL2a, RGB] або бактеріальне ускладнення [EL3, RGC]. Недавні дослідження свідчать про те, що високочутливий СРБ може мати більш сильну спорідненість з активністю захворювання,171 аніж та, про яку сповіщалось раніше зі стандартним СРБ. Однак ці дані мають бути відтворені перед тим, як рекомендувати їх для щоденного клінічного використання високочутливого СРБ замість стандартного СРБ.

З’являється все більше даних, які свідчать, що загоєння слизової оболонки є маркером – ідентифікатором довготривало контрольованої хвороби Крона.167,172 Ендоскопія все ще вважається стандартом для оцінки загоєння слизової оболонки, однак вона інвазивна та дорога. Фекальна концентрація калпротектину та лактоферину відображає міграцію нейтрофілів крізь стінку запаленої кишки до слизової оболонки. Як калпротектин, так і лактоферин є стабільними, стійкими до розпаду білками, котрі можна легко виміряти у випорожненнях з використанням ферментної імуносорбції. Підвищені фекальні рівні калпротектину та лактоферину відображають запалення з будь-якої причини. При ХК вони мають прогностичне значення > 90% у відношенні до ендоскопічно активного захворювання [EL2b, RGB].173 Що стосується сироваткового СРБ, границя точності фекальних маркерів така, що у деяких пацієнтів з ендоскопічно активним захворюванням фекальні білки знаходяться у нормальному діапазоні, частіше у випадках захворювання клубової, аніж товстої кишки.173,174 Однак чутливість підвищених фекальних маркерів, що складає від 60% до 70% для прогнозування супутнього ендоскопічно активного захворювання, вища за чутливість сироваткового СРБ, і явно вища за ІАХК.173

У підсумку, фекальні рівні калпротектину та лактоферину стають маркерами – індикаторами загоєння слизової оболонки, однак прогностична цінність уніфікованих границь на індивідуальному рівні чітко продемонстрована не була.

4.2.4. Кореляція між генетичними і серологічними маркерами та фенотипом

Широка асоціація з геномом вирізняє більш, аніж 30 різних локусів сприйнятливості для хвороби Крона.175 Однак, жоден із них не пов’язаний з індивідуальним ризиком розвитку захворювання, що був би достатньо високим для виправдання рутинного використання генетичних тестів. Стосовно кореляції генотип – фенотип, було показано з відтворюваністю, що лише варіанти NOD2 та гаплотип сприйнятливості 5q31 асоційовані, відповідно, з локалізацією в клубовій кишці та з пенетруючим перианальним захворюванням.176,177 На відміну від цього, недавні співзвучні дані свідчать про те, що існує значний зв’язок між важкістю ХК та наявністю і рівнями серологічних маркерів. При використанні дещо відмінних панелей серологічних маркерів було показано, що кількість та сила імунних відповідей на різні мікробні антигени пов’язані з тяжкістю захворювання, що характеризується наявністю пенетруючих уражень/стриктур, і потребою в операції.176 Однак при діагностиці позитивне прогностичне значення серологічних маркерів виявляється обмеженим.176

4.2.5. Потреба у комплексному прогностичному показнику при діагностиці

За умови складної рівноваги між вигодою та ризиком ранніх стратегій агресивної терапії з використанням імуномодуляторів та біологічних агентів при ХК, існує зростаюча потреба в ідентифікації пацієнтів при діагностиці, у яких, ймовірно, розвинеться важке або ускладнене захворювання. Були ідентифіковані прості клінічні прогностичні фактори, однак їх індивідуальна точність залишається обмеженою. Генетичні фактори та серологічні маркери імунної реактивності, що розглядаються самі по собі або в комбінації, дотепер не були корисними в прогнозуванні майбутнього перебігу ХК при постановці діагнозу. Тому потрібні подальші дослідження для узагальненої оцінки прогностичних факторів у великих когортах з добре визначеним фенотипом з метою створення точного комплексного прогностичного показника.

Основні зміни, що стосуються рекомендацій викладених ECCO від 2006 року

Раннє використання азатіоприну / меркаптопурину або метотрексату у комбінації з ГКС - терапія вибору при ХК ілеоцекальної зони з помірною активністю. Лікування анти-ФНП препаратами слід розглядати у якості альтернативи для пацієнтів з об'єктивними ознаками активної хвороби, у яких сформувалась резистентність/залежність, або непереносимість ГКС (на підставі положень 5В).

Для пацієнтів з ХК ілеоцекальної зони з високою активністю та об'єктивними ознаками активного захворювання та часто рецидивуючим перебігом, лікування анти-ФНП агентами у комбінації з/без імуносупресорів буде варіантом вибору [РД1a, КРB для інфліксімабу]. Для деяких пацієнтів, у яких рецидив захворювання зустрічається нечасто, може бути доцільним повторне призначення кортикостероїдів з імуносупресорами (на основі положень 5C).

Усі, наявні в даний час тактики лікування анти-ФНП, вцілому мають подібну ефективність і профілі безпеки, коли йдеться про запальну («люмінальну») форму хвороби Крона, так що вибір залежить від біодоступності шляху введеня, особливостей пацієнта, вартості та національних рекомендацій [РД5, КРD] (положення 5I). Пацієнти, які приймають азатіоприн або меркаптопурин та знаходяться у стані рецидиву, мають бути обстежені з приводу дотримання вказівок лікаря а дози препаратів мають бути оптимізовані. Треба розглянути заміну їх підтримуючого лікування на метотрексат [РД1b КРB] або анти-ФНП [РД1a, КРB]. Хірургічне втручання слід розглядати в якості варіанту у випадку локалізованої хвороби [РД4, КРD] (положення 6D).

5.0.  Медикаментозне лікування активної Хвороби Крона

5.1.  Вступ

План лікування пацієнта з ХК повинен враховувати ступінь активность, локалізацію процесу та перебіг захворювання, а також має завжди обговорюватися з пацієнтом. Визначення ступеню активності захворювання може бути більш складним при ХК, аніж при ВК, так як симптоми (такі як біль або діарея) можуть бути пов'язані з іншими причинами, а не з активністю захворювання. Таким чином, завжди мають розглядатися альтернативні пояснення симптомів, наприклад, кишкова інфекція, абсцес, дисбіоз, порушення всмоктування жовчних солей, дискінезія жовчовивідних шляхів або жовчокам'яна хвороба. Також слід виявляти і лікувати залізодефіцитну анемію, так як вона може пояснювати симптоми втоми або апатії. Деякі рішення щодо плану лікування прийматися без достатніх знань щодо поширення захворювання, особливо у пацієнтів з високою активністю хвороби. Досвід показав, що лікарі часто недостатньо повно оцінюють ступінь активності хвороби, тому потрібно отримувати об'єктивні ознаки активності захворювання (маркери запалення або колоноскопію, за необхідності) перед початком або зміною плану лікування. Ця концепція опирається на дослідження імуносупресорів та біологічних препаратів (SONIC) у пацієнтів з ХК, які раніше їх не отримували, і у якому користь лікування була значно вищою у пацієнтів з ендоскопічними ознаками активної хвороби на початку випробування.1