Пропедевтика стоматологических заболеваний (стр. 2 )

После расширения кариозной полости приступают к некротомии и формированию полости для вкладки. Для облегчения дальнейшего изучения темы опишем основные элементы сформированной полости. В каждой полости различают стенки, дно и место соединения стенок между собой и дном – углы. Стенки полости могут сходиться друг с другом под углом или иметь плавный, закругленный переход.

Характер и объем оперативных вмешательств на твердых тканях зуба определяют следующие факторы:
1) взаимоотношение дефекта твердых тканей с топогра­фией полости зуба и сохранности пульпы;
2) толщина и наличие дентина в стенках, ограничивающих дефект; 
3) топография дефекта и его отношение к окклюзионным нагрузкам с учетом характера действия сил жевательного давления на ткани зуба и будущий протез; 
4) положение зуба в зубном ряду и его наклон по отношению к вертикальным полостям; 
5) соотношение дефекта с зонами наибольшего поражения кариесом;

6) причина, обусловившая поражение твердых тканей; 
7) возможность восстановления полной анатомической формы коронки зуба предполагаемой конструкцией протеза.

Особого изучения заслуживает вопрос о действии окклюзионных нагрузок на ткани зуба и микропротез. При приеме пищи на ткани зуба и протез действуют различные по величине и направлению силы жевательного давления. Направление их меняется в зависимости от перемещения нижней челюсти и пищевого комка. Эти силы при наличии на окклюзионной поверхности вкладки вызывают в ней и в стенках полости напряжение сжатия или растяжения.

Так, при полостях типа О (I класс по Блэку) в вертикально стоящем зубе и сформированной ящикообразной полости, сила (2 вызывает деформацию — сжатие тканей дна полости. Силы К и Р трансформируются стенками полости, в которых возникают сложнонапряженные состояния. При тонких стенках со временем это может повести к их отлому. Если ось зуба наклонена, то силы КиР вызывают повышенную деформацию стенки на стороне наклона. Чтобы избежать этого и снизить деформацию стенки, следует изменить направление стенок и дна полости или создать дополнительную полость, позволяющую перераспределить часть давления на другие стенки.

Аналогичные рассуждения, в основе которых лежат закономерности деформации твердого тела под давлением и правило параллелограмма сил, можно применить и в отношении полостей типа МО, ОД.

Дополнительно следует рассмотреть действие силы Р, направленной в сторону отсутствующей стенки. В этом случае горизонтальный компонент силы стремится сместить вкладку, особенно если дно сформировано с наклоном в сторону отсутствующей стенки. В подобных ситуациях применяется также правило формирования дна: оно должно быть наклонено в сторону от дефекта, если позволяет толщина сохраненной контактной стенки, или должна быть сформирована основная полость на окклюзионной поверхности с ретен–ционными пунктами.

Закономерности перераспределения сил жевательного давления между системой «микропротез - стенки полости» позволяют сформулировать следующую закономерность формирования полости: дно полости должно быть перпендикулярно вертикально действующим силам давления, но не вертикальной оси зуба. По отношению к этому уровню формируются стенки полости под углом 90°. Давление от вкладки на стенки зуба при окклюзионных силах зависит от степени разрушения окклюзионной поверхности.

Изменение направления сил жевательного давления, действующих на вкладку и стенки полости в зависимости от оси наклона зуба.

а б

Закономерности действия сил жевательного давления на ткани зуба и вкладки.

а б в

а, б — правильное формирование полости;

в — неправильное формирование полости;

R, Q, P — направление сил.

Степень разрушения окклюзионной поверхности коронковой части зуба.

Культевые штифтовые вкладки

Культевая штифтовая вкладка состоит из двух частей:

- штифтовой части;

- коронковой части (искусственной культи);

Наружная коронка покрывает искусственную культю (она может быть металлической, штампованной, фарфоровой, металлокерамической), изготавливается отдельно.

Показания к применению штифтовых культевых вкладок:

1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения.

2. Аномалии формы, положения зубов в зубном ряду.

3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов, вкладок, полных коронок.

4. При патологической стираемости твердых тканей зубов.

5. Как опорный элемент мостовидного протеза.

6. Для укрепления опорного зуба (внутриальвеолярный перелом корня).

7. В комбинации с другими элементами в качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта.

Противопоказания к применению штифтовых культевых вкладок:

1. Недостаточная длина корня зуба.

2. Зубы с искривленными корнями и непроходимыми каналами.

3. На зубах после операции резекции верхушки корня (относительное противопоказание).

4. При повреждении циркулярной связки зуба.

5. Неполная обтурация пломбировочным материалом верхушечной трети корня зуба.

6. Подвижность зубов III степени, а в некоторых случаях и II степени.

Преимущества штифтовых культевых вкладок перед другими конструкциями штифтовых зубов:

1. Искусственную коронку, покрывающую культю, в случае необходимости можно легко снять и заменить.

2. При замене наружной коронки можно, не дожидаясь изготовления постоянной, в первое же посещение изготовить провизорную коронку.

3. При удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза.

4. Облегчается протезирование мостовидными протезами при непараллельных каналах корней опорных зубов.

5. Возможно использование корней, поверхность которых частично или полностью закрыта десной, без предварительной гингивопластики.

6. Возможно изготовление штифта, точно повторяющего форму подготовленного канала корня. Это делает соединение штифта и корня монолитным, обеспечивает надежную фиксацию протеза.

7. Большие возможности в выборе вида искусственной коронки.

Требования к корню зуба при изготовлении штиф­то­вой культевой вкладки:

- должен быть устойчив в лунке;

- должен выстоять над десной, быть на одном уровне с ней или быть покрытым десной, и тогда необходимым условием является податливость мягких тканей, позволяющая оттеснить их при снятии оттиска с культи;

- не иметь патологических изменений в периапикальных и других окружающих тканях;

- стенки корня должны иметь достаточную толщину и не должны быть поражены кариесом или другим патологическим процессом;

- корневой канал должен быть проходим на длину, не меньшую, чем высота коронки зуба;

- не быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соединения;

- иметь не поврежденную циркулярную связку зуба;

- корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом не менее, чем на одну треть от верхушечного отверстия;

- если сохранились остатки коронковой части зуба, то внутренняя поверхность ее должна быть обработана так, чтобы не задерживать штифт после его моделирования.

Материалы, применяемые для изготовления штифтовой культевой вкладки:

Культевая вкладка может быть изготовлена из хромокобальтового сплава, золото-платинового сплава 750 пробы, серебряно-палладиевого сплава, акриловых пластмасс холодного отверждения («Норакрил-65») и компо-зиционных материалов («Норакрил-100», «Акрилоксид», «Эвикрол», «Консайз») в сочетании со штифтом из ортодонтической или кламмерной проволоки диаметром от 0,8 - 1,0 до 1,2 - 1,5 мм. Если культя отливается из КХС, то на ней можно создать уступ для фарфоровой коронки. Культю также можно покрыть фарфоровой массой для металлокерамики.

Штифтовым зубом - называют несъемный протез, который полностью замещает коронку естественного зуба и укрепляется в канале его корня при помощи штифта.

При далеко зашедшем процессе разрушения коронки зуба кариесом или при значительной травме применение искусственных коронок становится невозможным из-за отсутствия надежной опоры. Восстановление коронковой части может быть осуществлено с помощью штифтового зуба. Штифтовые зубы были известны уже более 200 лет назад, когда П. Фошар пытался для изготовления коронки зуба использовать корни. С тех пор конструкция штифтового зуба претерпела большие изменения, однако обязательными для него по-прежнему является штифт, располагающийся в корневом канале, и искусственная коронка.

Классификация штифтовых зубов.

1. По назначению штифтовые зубы, которые служат только для замещения коронок естественных зубов, относятся к восстановительным.

Штифтовые зубы, при помощи которых укрепляются другие конструкции несъемных протезов, являются опорными.

Часто штифтовые зубы бывают как восстановительными, так и опорными.

2. По конструкции:

- монолитные,

- составные.

3. По методу изготовления:

- литые,

- паянные.

4. По материалу изготовления:

- металлические,

- облицованные,

- пластмассовые.

5. По принципу укрепления на корне различают штифтовые зубы: