- Щитовидная железа. Выход из тупика (стр. 17 )

Очень коротко дополним общие сведения о зобе.

Как сообщает «Краткая медицинская энциклопедия» (1989), принято выделять пять степеней увеличения щитовидной железы от I степени (железа визуально не увеличена, при глотании пальпируется только ее перешеек) до зоба V степени (щитовидная железа увеличена очень сильно, в некоторых случаях она свисает с шеи в виде мешка).

Если функция щитовидной железы не нарушена и в ее ткани нет узлов, то увеличение железы I и даже II степени в неэндемичных по зобу местностях считается вариантом нормы.

Истинным зобом, т. е. бесспорным патологическим увеличением щитовидной железы, является увеличение железы Шстепени, определяемое визуально (так называемая толстая шея), и IV — V степени.

Зоб бывает диффузным, узловым и смешанным (диффузный и узловой). При диффузном зобе вся ткань железы разрастается равномерно. Если же изменение ткани щитовидной железы носит очаговый характер, то формируется узловой зоб, или аденома. Узлы могут быть единичными и множественными, от окружающей ткани железы они отграничены тонкой соединительнотканной капсулой.

Увеличение щитовидной железы может происходить как за счет нарастания числа эпителиальных клеток, так и за счет увеличения количества коллоида, содержащегося в фолликулах железы.

«По гистологическому строению различают в основном два вида зоба: паренхиматозный и коллоидный. Но могут быть смешанные формы, а также очень плотный фиброзный ( при разрастании соединительной ткани) и сосудистый, когда увеличение щитовидной железы сопровождается резким увеличением и расширением сосудов, спадающихся при давлении на железу и иногда заметно пульсирующих (, 1977).

Паренхиматозный зоб (дефицит коллоида по , 1954) имеет мягковатую консистенцию.

Коллоидный зоб (задержка выделения гормонов по , 1954) — плотной, напряженной консистенции.

Возможно образование зоба из нижних отделов щитовидной железы. В этом случае развитие зоба идет по направлению к средостению, а при глотательных движениях зоб прячется за грудину (так называемый ныряющий зоб).

«... Ныряющий зоб. Он располагается у входа в грудную полость над вырезкой грудины и при выдохе исчезает. Во время вдоха он вновь появляется».

«Добавочная щитовидная железа может локализоваться за грудиной. В случае развития из нее зоба последний полностью располагается в средостении (загрудин-ный зоб)» (, 1977).

Коллоидный зоб имеет чаще всего узловое строение с очагами некроза, обызвествления и разрастания соединительной ткани. При отсутствии воспалительных изменений и малигнизации зоб, особенно узловой, обычно подвижен по отношению к окружающим его тканям.

Клинические проявления зоба зависят от функционального состояния щитовидной железы, от степени ее увеличения и сдавления ею окружающих органов. При большом зобе смещение и сдавление трахеи и возвратного нерва являются причиной затрудненного дыхания и осиплости голоса, хрипоты.

По данным «Большой медицинской энциклопедии» (т. 10, 1959), размножение нормальных элементов щитовидной железы без повышенного образования коллоидного вещества носит название разлитого паренхиматозного зоба. «Разрастание соединительной ткани ведет к атрофии фолликулов, вследствие чего вся железа заметно уменьшается». Мы позволим себе переставить порядок событий: атрофия части фолликулов щитовидной железы ведет к разрастанию соединительной ткани, вследствие чего зоб сопровождается уменьшением железы. Подобная окорма зоба называется разлитым фиброзным зобом. Более богатое кровоснабжение щитовидной железы в период развития определенных форм струмы ведет к образованию сосудистых зобов, где значительным изменениям подвержены артерии и вены, причем в одних случаях резче выражены изменения в артериях, в других — в венах. Увеличение коллоидного вещества в фолликулах и наблюдающееся нередко размножение фолликулов с одновременным образованием коллоидного вещества в них дает картину разлитого коллоидного зоба.

При обследовании зоба рекомендуется выполнение больным активных движений шеей и головой. Повороты головы в стороны позволяют уточнить конфигурацию зоба. Запрокидывание головы назад делает зоб более заметным, более четкими становятся его контуры и локализация.

Больного следует попросить сделать глотательное движение. Зоб в момент проглатывания поднимается кверху, следуя за глотательным движением, затем возвращается в прежнее положение. Глотательное движение позволяет заметить невидимый при осмотре зоб.

Осторожная пальпация позволяет определить локализацию, величину, консистенцию, подвижность, сме-щаемость и болезненность зоба. Кверху и книзу зоб не смещается, а вправо и влево перемещается вместе с дыхательным горлом. Болезненность указывает на воспалительный процесс (абсцедирование при тиреоидите). Удобна пальпация большим пальцем, уложив остальные пальцы на боковую поверхность шеи.

Сосудистый зоб при пальпации заметно уменьшается под пальцами, сразу же принимая прежние размеры при отстранении руки. Заметно пульсирующий зоб рекомендуется послушать фонендоскопом. При аускуль-тации возможен шум «волчка», как при аневризме.

После необходимых кратких общих дополнений возвращаемся непосредственно к особенностям эндемического зоба.

Совершенно очевидно, что заболевание эндемическим зобом не может характеризоваться единичными случаями. Принципиально заболевание эндемическим зобом должно охватывать все постоянное население эндемичной по йоду территории, пищевая йодная недостаточность распространяется на всех без исключения постоянных ее жителей. Степень заболевания может быть различной не только в разных эндемичных по йоду местностях, но и в пределах одной и той же эндемичной местности. В пределах любых таких местностей могут встречаться более и менее благополучные по йоду районы, может играть некоторую роль индивидуальный характер питания, но на строго эндемичной по йоду территории эндемическим зобом в большей или меньшей степени должны, очевидно, страдать все постоянные жители. Разумеется, если не принимаются меры по борьбе с этим заболеванием.

В такой же степени очевидно, что йодная недостаточность в равной мере распространяется на левую и правую доли щитовидной железы и ее перешеек. Следовательно, эндемический зоб в «чистом виде» должен быть двусторонним с равномерным увеличением ткани щитовидной железы. Однако, возможны самые разнообразные индивидуальные особенности организма и изменения в условиях и образе жизни, включая травмы, периодические выезды в неэндемичные районы и т. п. , которые могут обусловить появление неравномерного развития зоба.

Обнаруживаемый клинически истинный эндемический зоб может сопровождаться только уменьшением функции щитовидной железы в сравнении с нормой. Снижение уровня тиреоидных гормонов крови из-за йодного дефицита в пище побуждает гипофиз усиливать выделение ТТГ, который с током крови поступает к щитовидной железе, связывается специфическими рецепторами на поверхности фолликулярных клеток и стимулирует их рост, биосинтетическую и секреторную деятельность без необходимого обеспечения йодом. Эндемический зоб развивается в связи с замещением соединительной тканью неработающей части фолликулов разрастающейся под действием ТТГ гипофиза щитовидной железы.

В начальном периоде развития эндемический зоб всегда функционален, имеет диффузный характер и может иметь обратное развитие.

Лечение и профилактика эндемического зоба заключаются в доведении суточной нормы поступления йода в организм человека до 200 мкг. Для этого применяют систематическое употребление в пищу йодированной поваренной соли. Целесообразно йодировать поваренную соль и для животных мясо-молочного направления. Необходимо подчеркнуть строго систематический характер употребления в пищу йодированной йодистым калием поваренной соли. В течение всего времени пребывания, всей жизни в районах с йодной недостаточностью следует ежедневно принимать с пищей йодированную поваренную соль.

Выше было показано, что самая распространенная разновидность эндемического зоба, именуемая эутиреоидным («хорошим») эндемическим зобом, в строгом смысле слова, не является «хорошей». Это общее заболевание организма с более выраженной патологией щитовидной железы, гипофиза и печени. Правильное понимание этого варианта заболевания приводит к необходимости лечения и профилактики эутиреоидного эндемического зоба.

Казалось бы, для современной медицины профилактика и лечение эндемического зоба являются совсем несложным делом. Ведь, в принципе, при истинном эндемическом зобе полное излечение должно наступать от искусственного пополнения недостающего в пище йода. Если же в тяжелых случаях до этого уже наступили необратимые изменения щитовидной железы и не удается получить обратного развития зоба от компенсации йодной недостаточности, зоб мешает функционированию близлежащих сосудов, органов и тканей, то хирургическое удаление переродившейся части щитовидной железы является решением вопроса. Но только при двух совершенно обязательных условиях: 1) после хирургического вмешательства необходима строгая йодная компенсация — профилактика в виде употребления в пищу йодированной соли (иначе послеоперационное увеличение щитовидной железы окажется неизбежным, повторение зоба обязательным); 2) зоб должен быть истинно эндемическим, так как другие варианты зоба требуют специфического лечения, других решений.

Что это значит «истинно эндемический зоб»?

Это значит, что мы имеем дело не с сочетанным зобом, в котором эндемическая составляющая зоба является лишь частью заболевания наряду с другой составляющей, происхождение которой вовсе не связано с йодной недостаточностью, свойственной данной местности.

Вот в этом вопросе очень четко наблюдается поразительное всеобщее медицинское заблуждение. Считается, что в эндемичных по зобу местностях встречается только эндемический зоб. Да ничего подобного! В любом эндемичном по зобу районе, в равной степени со всеми другими районами Земли, можно встретить и все другие разновидности зоба. Причина их развития находится, в подавляющем большинстве случаев, в самом организме. И тогда развиваются сочетанные формы зобных заболеваний. Эндемическим зобом в эндемичных районах обязательно болеют все без исключения постот янные жители этих районов. Ну а те, кто имеет еще и другую форму зоба, болеют двумя формами его, сочетая эту другую форму зоба с обязательной эндемической его формой.