Клинико-патогенетическое значение гемодинамических нарушений и тромбоцитарной дисфункции в развитии заболеваний внутренних органов у лиц, связанных с движением поездов (стр. 4 )

В настоящее время доказано, что окислительный стресс способствует развитию и прогрессированию нарушений липидного обмена [Brennan F. X. et al., 1996]. Предположение о том, что свободнорадикальное окисление липидов играет важную роль в развитии дислипидемии, впервые была высказано J. Glavind и соавт. (1952), показавшим, что содержание липопероксидов в аорте человека с атеросклеротическими поражениями выше, чем в непораженной стенке сосуда [Bassiouny H. S. et al., 1994]. Результаты научных исследований, полученные в настоящее время, позволили сформулировать концепцию, обосновывающую существование свободнорадикального звена в патогенезе нарушений липидного обмена [, , 1996]. Важным фактором атерогенеза может быть увеличение скорости генерирования АФК в мембранах эндоплазматического ретикулума гепатоцитов при алиментарной гиперхолестеринемии, происходящее на фоне резкого снижения активности антиоксидантных ферментов в цитозоле этих клеток. Накапливающиеся вследствие этого мембранные липопероксиды ингибируют ключевой фермент катаболизма холестерина в печени – микросомальную 7α-гидроксидазу, что нарушает ферментативную регуляцию катаболизма холестерина по механизму отрицательной обратной связи и приводит к поддержанию его высокой концентрации в плазме крови [Aust S.D. et al., 1982]. В этих условиях гепатоциты секретируют в кровяное русло липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), включающие окисленные липиды, которые в кровотоке в присутствии супероксид-анион радикала и гемового железа подвергаются окислительной деструкции с образованием малонового диальдегида, что приводит к накоплению продуктов окисления в циркулирующих в крови ЛПНП и вызывает их окислительную модификацию [Ohara Y., 1993].

В исследованиях, проводимых ранее установлено, что у машинистов при стаже до 10 лет изменений показателей ПОЛ не наблюдается, однако при стаже более 10 лет происходит увеличение содержания как начальных продуктов ПОЛ – диеновых конъюгатов (ДК), так и конечных продуктов перекисных процессов – малонового диальдегида (МДА), наряду с повышением активности антиоксидантной системы, что рассматривается как компенсаторная реакция на активацию процессов ПОЛ [, 1991; , 2002]. При изучении состояния ПОЛ у больных АГ одновременно в клеточных мембранах и плазме крови показано, что более выраженная липопероксидация имеет место в клеточных мембранах, поскольку в артериальной стенке процессы свободно-радикального окисления липидов протекают наиболее интенсивно по сравнению с остальными тканями организма из-за более высокой концентрации кислорода в циркулирующей крови [ и соавт., 1993].

1.3. Структурно-функциональное состояние тромбоцитов и эндотелиальная дисфункция.

Все клетки человеческого организма имеют общий план строения. Основные компоненты мембра­ны — белки и липиды — составляют вместе более 90% ее вещества. Кроме них, в большинстве мембран есть небольшое количество углеводов и полисахаридов. Липиды мембран полярны, они образуют двойной слой (бимоле­кулярную пленку), хорошо смачиваемый водой снаружи, но малопрони­цаемый для воды и растворенных в ней веществ. Белки мембран де­лятся на 2 большие группы: прочно связанные с липидным слоем инте­гральные белки и слабо связанные поверхностные белки. Интегральные белки вместе с липидами создают непрерывную структуру мембраны. В целом мембрана находится в жидком состоянии, т. е. белки и липиды способны перемещаться в ней. Современная модель мембраны, получившая название мозаичножидкостной. Основным свойством всех мембран является их полупроницаемость, т. е. способность пропускать одни вещества и задерживать другие. Все мембраны внутри клетки замк­нуты сами на себя, что в сочетании с их полупроницаемостью является предпосылкой для концентрации различных веществ в разных отсеках клетки [, 2003].

В тромбоцитарной клетке выделяют четыре зоны: 1) гликокаликс - слой мембраны обращенный во вне, образованный углеводными компонентами гликопротеинов и гликолипидов, молекулы которых погружены в собственную мембрану; 2) мембрана, в основе которой лежит липидный бислой, представленный преимущественно фосфолипидами. На долю липидов в составе тромбоцитарных мембран приходиться около 35%, на долю белков 57% и 8% на долю углеводов. Основные фосфолипиды тромбоцитарной мембраны - фосфатидилхолины 40%, фосфатидилэтаноламины 26,8%, сфиногомиелины 17,1%. У внутреннего слоя мембраны имеется каналикулярная система, соединяющая внутреннюю поверхность мембраны с цитоплазмой. 3) Гель зона (матрикс) содержит митохондрии и элементы контрактильной системы - активные микрофиламенты, участвующие в появлении псевдоподий и в высвобождении содержимого гранул. 4) Зона органелл содержит гранулы черырех типов [, , 1996] б-гранулы содержат тромбоцитарные факторы свертывания, гидролазы, липиды и мукополисахариды, в-гранулы содержат ферменты цикла трикарбоновых кислот, г-содержат сократительный белок - тромбостенин [, 1999], д-гранулы содержат контрастные зерна, включающие компоненты ферритина.

Мембраны тромбоцитов на своей поверхности имеют полифункциональный набор рецепторных комплексов. Рецепторы тромбоцитов представляют собой гликопротеины мембраны, большинство из которых относятся к семейству так называемых интегринов – семейству рецепторов, имеющих близкую структуру и ответственных за взаимодействия между клетками, а также между клетками и белками [Hynes R. O., 1987; Smyth S.S., 1993]. Интегрины находятся на поверхностях практически всех типов клеток, они участвуют во многих физиологических процессах [ и соавт, 2006]. На внешней поверхности плазматической мембраны тромбоцитов обнаружены рецепторы для биологически активных веществ: катехоламинов и их производных (адреналин, норадреналин, серотонин), пуриновых производных (АДФ и др.), соединений белковой природы (тромбин, фибриноген, коллаген, фибронектик, фактор Виллебранда) и липидной природы (фактор активации тромбоцитов, метаболиты арахидоной кислоты).

Среди функций тромбоцитов выделяют: ангиотрофическую – способность поддерживать нормальную структуру эндотелия сосудов, что необходимо для его физиологического функционирования. Эта функция осуществляется тромбоцитами постоянно. Эндотелий сосудов не усваивает питательные вещества из плазмы крови, а получает их, поглощая тромбоциты, что доказано многочисленными наблюдениями. На ангиотрофическую функцию расходуется около 15% всех циркулирующих тромбоцитов [ и соавт, 2008]. Концентрационно-транспортная функция – тромбоциты обладают способностью большой массой скапливаться в месте повреждения, при этом транспортируется большое количество энергии, факторы свертывания и констрикции [, 1985]. Участие в многочисленных процессах гемостаза. Важная роль в этой реакции принадлежит так называемым тромбоцитарным факторам, которые со­средоточены главным образом в гранулах и мембране тромбоцитов [ М, , 1997].

В физиологических условиях внутренняя поверхность любых сосудов покрыта неповрежденным эндотелием и гликалексом. Эндотелиальные клетки сосудов в норме обладают высокой антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активностью, обеспечивая баланс антикоагулянтного (простациклин, оксид азота, тромбомодулин, тканевый активатор плазминогена и др.), и прокоагулянтного потенциала (фактор Виллебранда, тканевый тромбопластин, ингибитор активатора плазминогена и др.). Эндотелий очень чувствителен к биологически активным веществам тромбоцитарного происхождения, которые выделяются из тромбоцитов при их активации (серотонин, АДФ, тромбин, тромбопластин и др.). Эндотелий реагирует также на продукты обмена веществ и сдвиги гомеостаза (ПОЛ, цитокины, инфекцию) [ и соавт, 2008].

Повреждение эндотелия включает процессы активации и высвобождения из сосудистой стенки тромбопластических и фибринолитических ферментов, индуцирует превращение эндоперекисей с образованием вазоконстриктора тромбоксана А2. От соотношения сосудистых антагонистов простациклина и тромбоксана зависит состояние тромбоцитов. Превалирование тромбоксана, а также ферментов, способствующих образованию и деградации АДФ, становится пусковым фактором адсорбции и агрегации тромбоцитов. В этих условиях тромбоциты, вырабатывая больше тромбоксана А2 и других факторов агрегации, начинают адсорбироваться, меняя свою форму [ и соавт, 2008].

Эндотелий сосудов представляет собой гормонально активную ткань, которую условно называют самой большой «эндокринной железой» человека

[ и соавт., 1997; , 2007]. Положение клеток эндотелия на границе между циркулирующей кровью и тканями делает их наиболее уязвимыми для различных патогенных факторов, находящихся в системном и тканевом кровотоке. Именно эти клетки первыми встречаются с реактивными свободными радикалами, с гиперхолестеринемией, с высоким гидростатическим давлением внутри выстилаемых ими сосудов, с гипергликемией. Все эти факторы приводят к повреждению эндотелия сосудов, к его дисфункции как эндокринного органа и к ускоренному развитию ангиопатий и атеросклероза [, 2007; Adams M. R. et al., 1998]. В свою очередь данные патогенные факторы способствуют агрегации, дестабилизируя структуру мембран тромбоцитов [, 2001].

Дисфункция эндотелия связана и дисбалансом между продукцией вазодилататоров и вазоконстрикторов, тромбогенных и атромбогенных факторов, ангиогенных и их ингибиторов [ и соавт., 2007; Е, 2007; Cai H, Harrison D.G., 2000]. Снижение тромборезистентности сосудистой стенки вносит существенный вклад в тромбогенез [, 2008; Biegelsen E.S., 1999; O’Riordan E. et al., 2005].

При дисфункции эндотелия происходит прогрессирующее нарушение структуры сосудов и сердца (ремоделирование), а также развитие атеросклероза. Первоначально ремоделирование носит, вероятно, приспособительный характер, но впоследствии поврежденный эндотелий утрачивает контроль за тонусом сосудов, не может регулировать их расслабление [Clozel M. et al.,1991].

Немаловажное значение в формировании дисфункции эндотелия может иметь характерное для таких больных усиление оксидативного стресса. Накопленные данные дают основание полагать, что оксидативный стресс вызывает повреждение многих функций эндотелия, включая регуляцию сосудистого тонуса. Инактивация оксида азота супероксидом и другими реактивными свободными радикалами встречается при таких состояниях, как АГ, гиперхолестеринемия, диабет, курение. [Harrison D.G., 1997; Cai Н., Harrison D.G., 2000].

Одновременное повышение свертывающей активности крови и рост интенсивности перекисного окисления характерен для множества состояний: эмоциональный стресс, воспалительные процессы, инфекционные, паразитарные и вирусные заболевания, физическая нагрузка, злокачественный рост и многих других [, 1990]. Установлено существование положительной обратной связи между липопероксидацией и гемостазом: изменения скорости липопероксидации приводит к активации свертывания [, 1998; , 1998; , 2002; Byshevsky A. Sh., 2008; Guagnanoe M. T., 2009]. Агрегация тромбоцитов реализуется рядом включающихся сопряженно и последовательно стимуляторов (агонистов): коллаген, АДФ, арахидоновая кислота и ее производные, адреналин, тромбин. В первичном запуске агрегации ведущая роль принадлежит АДФ. Однако особое значение имеет то, что в лабилизированных тромбоцитах активируют­ся мембранные фосфолипазы, циклооксигеназа и тромбоксансинтетеза, в результате чего образуются мощные стимуляторы агрегации — арахидоновая кислота и ее производные, в том числе наиболее активный агрегант этой группы — тромбоксан А [, 2003].

Связь между процессами ПОЛ и функциональной активностью тромбоцитов осуществляется главным образом через систему синтеза простагландинов, которые являются сильными модуляторами функционального состояния тромбоцитов. Арахидоновая кислота и продукты ее превращения играют роль в реализации разных этапов активации тромбоцитов. Активация мембранных фосфолипаз, приводящая к высвобождению арахидоновой кислоты - один из ключевых этапов регуляции агрегационной активности тромбоцитов. Источником арахидоновой кислоты являются фосфолипиды мембран. В ходе превращений арахидоновой кислоты по липоксигеназному или циклооксигеназному путям, образуются перекисные соединения. Продукты ПОЛ в свою очередь, активируя тромбоциты изменяют интенсивность тромбогенеза. Повышение ПОЛ в тромбоцитах сопровождается ускоренной инкорпорацией арахидоната в тромбоциты и ростом их активности, пропорциональным увеличению содержания продуктов цикло - и оксигеназного превращения арахидоной кислоты. Но в деструкции мембран играют роль не только липоперекиси, но и снижение уровня антиоксидантной защиты [, , 1996]. Свободнорадикальные процессы и процессы свертывания крови взаимосвязаны - активация одного из них влечет за собой активацию другого.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ.

2.1.  Общая характеристика наблюдаемых больных и методов исследования

Выборка больных, вошедших в исследование, формировалась в стационаре и поликлинике НУЗ «Отделенческая больница» на ст. Тюмень. Формирование групп пациентов происходило поэтапно. Для этого были изучены материалы ежегодных медицинских осмотров за гг.

На первом этапе была проанализирована заболеваемость у работников ЛБ пришедших на плановый медицинский осмотр или по заболеванию в поликлинику, а также поступивших на стационарное лечение (n=446). Анализируя диспансерные группы, среди машинистов и их помощников, были отобраны пациенты с наиболее часто встречающимися хроническими заболеваниями, которыми явились эссенциальная артериальная гипертония (ЭАГ) и заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При проведении полного обследования в работу были включены 192 работника ЛБ, из них 162 больных и 30 здоровых машинистов и их помощников.

Все пациенты были разделены на 4 основные группы:

1-ю группу составили 96 пациентов с ЭАГ (50% от общего числа исследуемых), которая была подтверждена по результатам суточного мониторирования АД, измерениями АД на плановых врачебных осмотрах, по данным ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек, щитовидной железы, биохимическим и гормональным исследованиями.

2-ю группу составили 31 пациент с сочетанной патологией (ЭАГ и заболевания ЖКТ) (16,2% от общего числа исследуемых);

3-ю группу составили 35 пациента с заболеваниями ЖКТ (хроническими гастродуоденитами, язвенной болезнью желудка и ДПК) (18,2% от общего числа обследуемых), которые были подтверждены результатами ФГДС, с целью подтверждения этиологии заболевания исследовались биоптаты слизистой на Helicobacter pylori (НР) и определения антител класса IgG к НР иммуноферментным анализом;

4-ю группу составили 30 здоровых машинистов и помощников машинистов (15,6% от общего числа обследуемых), в анамнезе которых отсутствовали хронические заболевании, данная группа формировалась методом случайной выборки, при прохождении планового профосмотра.

Критериями включения в исследование были: мужчины, работающие машинистами и помощниками машинистов ЛБ, возраст 18–60 лет, страдающие ЭАГ и заболеваниями ЖКТ; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: вторичные формы АГ, III стадия АГ, наличие ИБС и других ассоциированных клинических состояний, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, болезни крови, онкологические процессы, нарушения ритма высоких градаций, хронические заболевания с функциональной недостаточностью органов и систем, острые заболевания или обострения хронических, лица, принимающие препараты, влияющие на свертываемость (антиагреганты, антикоагулянты, НПВС), отказ от участия в исследовании. Часть работников ЛБ с ЭАГ получали плановую гипотензивную терапию, рекомендованную для данной категории пациентов, не влияющих на внимание и быстроту психомоторных реакций. Пациенты с желудочными заболеваниями продолжали обследование только после того, как основное заболевание, в зависимости от этиологии заболевания и согласно стандартам лечения, было в фазе ремиссии.

Группу контроля составили 25 здоровых добровольца мужского пола, средний возраст которых составил 31,7±6,4 лет, ИМТ = 23,1±1,16 кг/м2, на момент осмотра не предъявлявшими жалоб, без вредных привычек, не имеющих острых и хронических заболеваний, трудовая деятельность которых не носит стрессовый характер, наличие нормированного 8-часового рабочего дня, отсутствия ночных смен.

Рисунок 3.

Дизайн исследования

I этап – согласно критериям включения и исключения в исследования включены (n=192), формирование групп по наиболее часто встречающимся заболеваниям и распределение каждой группы в зависимости от стажа трудовой деятельности

Контрольная группа (n=25) (n=25)

 

 

Стаж трудовой деятельности - до 10 лет -от 11-20 лет -более 20 лет

 

II этап: специальные методы обследования

	· вредные привычки (употребление алкоголя, курение), вычисление ИК · гипокинезия · режима питания · тест – опрос HADS · ОТ, ИМТ

 

· полное клинико-лабораторное исследование · инструментальные исследования - Эхо-КГ (исследование типов ремоделирования миокарда) - СМАД - СМЭКГ (ЦИ ЧСС) - дуплексное сканирование брахиоцефального ствола (ТКИМ) - ФГДС

 

· специальные методы исследования - параметры пероксидации - параметры АОЗ - параметры АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов

 

2.2 Методы обследования.

2.2.1. Клинико-лабораторное и инструментальное исследование

Для обследования пациентов применялись следующие методы: сбор жалоб, анамнестических данных (стаж работы на железной дороге, условия трудовой деятельности, длительность заболевания, наличие кардиоваскулярных заболеваний у близких родственников, вредных привычек (употребление алкоголя, курение), вычисление индекса курильщика по формуле ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки*стаж курения (годы))/20), если ИК составлял более 10 пачек/лет, то он является достоверным фактором риска развития ХОБЛ [ В, 2003], режима питания). Тест – опрос по HADS (Haspital Anxiety and Depression Scale) – госпитальная шкала тревоги и депрессии для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги (при сумме баллов 0 - 7 – констатировали отсутствие депрессии, при сумме – субклинически выраженную тревогу и депрессию, при сумме баллов ≥11 - клинически выраженную тревогу и депрессию). Проведение физикального обследования: окружность талии (см), ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2). Гиподинамия: определялась в случае, если более 50% рабочего времени (4 часа и более) работа выполнялась в положении сидя, а физическая активность в нерабочее время составляла менее 10 часов в неделю [Чазова Л. В., 1983].

Измерение АД проводилось в соответствии с рекомендациями по диагностике артериальной гипертензии ВНОК 2008 года методом при помощи аппарата для измерения АД фирмы Microlife (Швейцария).

Лабораторные методы исследования осуществлялись унифицированным методом в биохимической лаборатории НУЗ «Отделенческой больницы на ст. Тюмень». Проводили скрининговое исследование следующих показателей: количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, лейкоцитарную формулу, уровень гемоглобина, СОЭ, трансаминазы (АСТ, АЛТ), общего билирубина, щелочной фосфатазы, уровеня глюкозы в венозной крови натощак, остаточного азота, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов (магний, калий, натрий, кальций), коагулологические исследования (фибриноген, МНО, АЧТВ). В случае выявления показателей глюкозы в плазме венозной крови более 6,1 ммоль/л, проводили тест толерантности к глюкозе. У всех обследуемых больных в плазме крови определяли общий холестерин (ОХС) и триглицериды (ТГ) ферментативным методом на биохимическом анализаторе «Клима МС – 15» (Испания) с помощью набора реактивов фирмы «Диакон-ДС» (Россия). Холестерин липопротеиды высокой плотности (ХС ЛПВП – alpha-lipoproteins) определяли методом электрофореза при помощи набора реактива «Human» (Германия). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП – beta-lipoproteins) определяли по формуле Фридвальда [Friedwald W, 1972]: ХС ЛПНП, ммоль/л = ОХС − (ХС ЛПВП + ХС ЛПОНП). Уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП – pre-beta- lipoproteins) рассчитывали по формуле: ХС ЛПОНП = ТГ/5×2,29, если ТГ плазмы были не более 4,5 ммоль/л. Индекс атерогенности определили по формуле: ИА = (ОХС – ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.