Клинико-патогенетическое значение гемодинамических нарушений и тромбоцитарной дисфункции в развитии заболеваний внутренних органов у лиц, связанных с движением поездов (стр. 1 )

государственное БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ учреждение высшего профессионального образования

«ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ШУМ АНАСТАСИЯ СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ гемодинамических нарушений и ТРОМБОЦИТАРНОЙ ДИСФУНКЦИИ В РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У ЛИЦ, СВЯЗАННЫХ С ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ.

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук (14.00.04 – внутренние болезни)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор

Тюмень, 2013

оглавление

Список сокращений и условных обозначений………………………………...4

Введение………………………………………………………………………… 6

Глава 1. Обзор литературы ……………………………………………………12

1.1. Влияние производственных факторов на формирование заболеваний внутренних органов у работников локомотивных бригад………………………………………………………………………12

1.2. Влияние оксидативного стресса на формирование заболеваний внутренних органов……………………………………………………….20

1.3. Структурно-функциональное состояние тромбоцитов и эндотелиальная дисфункция………………………………………...………………………32

Глава 2. Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика наблюдаемых больных………………………………………………………….39

2.1.  Общая характеристика наблюдаемых больных и методов исследования……………………………………………………………….39

2.2 Методы обследования………………………………………………...42

2.2.1. Клинико-лабораторное и инструментальное исследование……...42

2.2.2. Специальные методы исследования………………………………..47

2.3 Методы статистического анализа……………………………………..49

2.4. Клиническая характеристика групп обследования………………….50

2.4.1. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от стажа трудовой деятельности…………………………………………………… 54

Глава 3. Результаты собственных исследований……………………………..58

3.1. Особенности формирования заболеваний у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности…………………………………………58

3.2. Общие факторы риска развития заболеваний внутренних органов у работников локомотивных бригад………………………………………..64

3.3 Оценка гемодинамических показателей у работников ЛБ с разными заболеваниями и в зависимости от стажа трудовой деятельности …….73

3.4. Показатели липидного обмена и ТКИМ ОСА у работников ЛБ при разных заболеваниях и в зависимости от стажа трудовой деятельности……….. 89

Глава 4. Структурно-функциональное состояние тромбоцитов у работников локомотивных бригад…………………………………………………………… 98

4.1. Состояние мембран тромбоцитов у работников локомотивных бригад при различных заболеваниях…………………………………….. 98

4.2. Состояние мембран тромбоцитов у работников локомотивных бригад в зависимости от стажа трудовой деятельности…………………………104

Заключение………………………………………………….……………………116

Выводы…………………………………………………….……………………..128

Практические рекомендации……………………………….…………………..130

Список литературы……………………………………………………………..131

Список сокращений и условных обозначений

АД – артериальное давление

АОЗ – антиоксидантная защита

АФК – активные формы кислорода

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДК – диеновые конъюгаты

ЖКЗ – желудочно-кишечные заболевания

ИА – индекс атерогентности

ИК-индекс курильщика

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

КДОлж - конечный диастолический объем левого желудочка

КДРлж - конечный диастолический размер левого желудочка

КСОлж - конечный систолический объем левого желудочка

КСРлж - конечный систолический размер левого желудочка

ЛБ – локомотивные бригады

МДА – малоновый диальдегид

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НСР – нарушения сердечного ритма

ОТ – объем талии

ОХ – общий холестерин

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПОМ – поражение органов-мешений

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СМЭКГ – суточное мониторирования электрокардиограммы

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

срДАДд – среднее диастолическое артериальное давление в дневное время

срДАДн – среднее диастолическое артериальное давление в ночное время

срСАДд – среднее систолическое артериальное давление в дневное время

срСАДн – среднее систолическое артериальное давление в ночное время

ср. сутЧСС – среднесуточная частота сердечных сокращений

срЧССд – средняя частота сердечных сокращений в дневное время

срЧССн - средняя частота сердечных сокращений в ночное время

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ТКИМ ОСА - толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии

ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХС - ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС - ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС - ЛПОНП – холестерин липопротеинов очень низкой плотности

ЦИ – циркадный индекс

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертония

ЭхоКГ - эхокардиография

ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale – Госпитальная шкала тревоги и депрессии

НР - Helicobacter pylori

Введение

Актуальность проблемы:

По данным литературных источников взаимосвязь общей заболеваемости с профессиональными факторами среди железнодорожников очень высока. Так установлено что лица нервно-эмоционального труда, в первую очередь машинисты и их помощники, по заболеваемости среди работников железнодорожного транспорта занимают 1 место [ М. и соавт., 2004]. В структуре общей заболеваемости работников локомотивных бригад патология сердечно-сосудистой системы занимает 2 место, болезни желудочно-кишечного тракта – 3 место [ и соавт. 2004; и соавт., 2010]. Широкая распространенность, социальная значимость, тесные патогенетические взаимосвязи заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта обуславливают интерес к изучению их сочетания.

Работа машинистов локомотивов и их помощников связана с ответственностью за жизнь пассажиров, необходимостью сохранения высокого уровня бдительности в условиях монотонии, контролем за большим числом параметров, экстремальными ситуациями, что приводит к значительным продолжительным психоэмоциональным нагрузкам. Также условия трудовой деятельности сочетаются с низкой физической активностью, ненормированным рабочим днем, ночными сменами, воздействием шума, вибрации, электромагнитных полей, загрязнением воздуха выбросами транспорта [1988; и соавт., 2008; и соавт, 2009]. Совокупность факторов производственной деятельности приводит к психической дезадаптации, которая сопровождается симпатической гиперактивностью, нейропластические эффекты гормонов стресса могут вызвать структурную перестройку сердечно-сосудистой системы [Собчик Л. Н., 1995; Шхвацабая И. К., 1988; Орестова Е. В. и соавт., 2004; Чернов Ю. Н. и соавт, 2004; и соавт., 2005; Weber K. T., 1989]. У машинистов локомотивов выявлена высокая распространенность ремоделирования миокарда, которая выше чем в популяции, в том числе при отсутствии АГ [ и соавт, 2004; и соавт., 2004; Цоколов A. B., 2004; Сорокин А. В., 2007; Verdecchia Р. et al. 1999]. Как известно, ГЛЖ является независимым фактором риска возникновения ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти, а также приводит к возрастанию сердечно-сосудистой смертности в 2,3 раза [, 2000; , 2008; Berkin K. E., Ball S. G., 2001].

Продолжительность АГ, степень выраженности гипертрофии левого желудочка могут определять и влиять на характер течения желудочно-кишечных заболеваний [ и др., 1996]. В свою очередь в патогенезе АГ просматриваются механизмы, которые могут иметь связь с развитием язвенно-эрозивных поражений гастодуоденальной зоны [, 1992]. Изменения сосудов микроциркуляторного русла, нарушение локального кровообращения в слизистой оболочке, способствует тканевой гипоксии [, ; Бутов, М. А., 2003; Лазебник, Л. Б. и соавт., 2003]. Длительный стаз в капиллярной системе в сочетании с характерным для АГ повышением агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, увеличением вязкости крови приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов и тромбов в местах сужения сосудов, ишемический некроз стенки желудка, и двенадцатиперстной кишки, вызванный тромбозом, затруднением притока крови и веностазом, приводит к язвенному поражению слизистой оболочки желудка [Лазебник, Л. Б. и соавт., 2003].

Особенности трудовой деятельности работников железнодорожного транспорта способствуют ослаблению антиоксидантной защиты и активации процессов перекисного окисления липидов. Равновесие между прооксидантными и антиоксидантными факторами подвижно. При действии стрессорных агентов оно смещается в сторону накопления продуктов ПОЛ. [ и соавт., 2004; , 2007; , 2007]. Окислительный стресс способствует развитию и прогрессированию дисфункции эндотелия и нарушению липидного обмена [Brennan F.X. et al. 1996; Harrison D.G., 1997; Cai Н., Harrison D.G., 2000]. Установлена связь между процессами ПОЛ и функциональной активностью тромбоцитов, которая осуществляется главным образом через систему синтеза простагландинов, являющимися сильными модуляторами функционального состояния тромбоцитов [Вакулин A. A., 1998; Ральченко И. В., 1998; , 2002; Borba E. F., 1997]. В связи с этим, актуальной проблемой явилось изучение параметров липидного обмена и ТКИМ ОСА для оценки формирования атеросклероза у работников ЛБ. Нарушения со стороны системы гемостаза, являются причиной тромбогеморрагических осложнений, которые приводят к инвалидизации и летальным исходам, что также актуально, учитывая наличие высокого кардиоваскулярного риска, среди данной категории пациентов.

Цель исследования: Изучить клинико-патогенетическое значение показателей центральной гемодинамики и тромбоцитарной дисфункции в развитии заболеваний внутренних органов у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности.

Задачи исследования:

1) Оценить традиционные и специфические факторы риска развития заболеваний внутренних органов у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности

2) Исследовать гемодинамические показатели и оценить ремоделирование миокарда и состояние ТКИМ ОСА у работников ЛБ с заболеваниями внутренних органов в зависимости от стажа трудовой деятельности.

3) Исследовать активность процессов липопероксидации, состояние антиоксидантной защитной функции, состояние липидной фазы мембран тромбоцитов у работников ЛБ с заболеваниями внутренних органов в зависимости от стажа трудовой деятельности.

4) Изучить состояние агрегационной функции тромбоцитов и установить взаимосвязь мембранного статуса тромбоцитов с их агрегационными параметрами у работников ЛБ с заболеваниями внутренних органов в зависимости от стажа трудовой деятельности.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное исследование факторов риска формирования заболеваний внутренних органов, прослежено изменение их в зависимости от стажа трудовой деятельности и влияние на сердечно-сосудистое ремоделирование, липидный обмен и структурно-функциональное состояние мембран тромбоцитов.

Обоснована целесообразность ранней диагностики заболеваний внутренних органов у работников ЛБ, которые формируются при 10-летнем стаже трудовой деятельности, с максимальным нарастанием к стажу трудовой деятельности свыше 20 лет, в первую очередь сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваний, которые широко распространены среди работников ЛБ и оказывают потенцирующее действие друг на друга. Выявлена активация процессов липопероксидации, нарушение антиоксидантной защитной функции, изменения липидной фазы мембран тромбоцитов к 10-летнему стажу трудовой деятельности у работников ЛБ с диагностированной АГ и активация индуцированной агрегации тромбоцитов к 20- летнему стажу, а также снижение антиоксадантной защиты и изменение липидной фазы мембран тромбоцитов в группах с ЖКЗ к 10-летнему стажу, с максимальным нарастанием всех показателей к 20-летнему стажу и индуцированной агрегационной активности тромбоцитов к трудовому стажу свыше 20 лет. Проведенные исследования позволили использовать их, как дополнительные факторы эндотелиальной дисфункции и кардиоваскулярного риска.

Практическое значение работы:

С целью индивидуальной оценки факторов неблагоприятного прогноза, было предложено комплексное применение методов исследования центральной гемодинамики для оценки сердечно-сосудистого ремоделирования. Полученные результаты исследования липидного состава мембран тромбоцитов, ПОЛ, АОЗ, а также агрегационной активности тромбоцитов (спонтанной и индуцированной) у работников ЛБ могут быть использованы в практическом здравоохранении как дополнительные диагностические маркеры эндотелиальной дисфункции, критериев раннего атеросклероза и прогнозирования развития ассоциированных заболеваний у работников ЛБ. Динамические исследования указанных показателей особенно необходимы в стажевых группах работников ЛБ свыше 10 лет.

Внедрение в практику:

Результаты исследования факторов риска заболеваний внутренних органов, показатели сердечно-сосудистого ремоделирования, структурно-функционального состояния мембран тромбоцитов, изменение их по мере нарастания стажа трудовой деятельности у работников ЛБ используются в НУЗ «Отделенческая больница на ст. Тюмень , а также в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В ходе трудовой деятельности во всех исследуемых группах (с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, ЖКЗ, здоровых работников ЛБ) формируется избыточная масса тела и ожирение, увеличивается количество курящих и выкуриваемых сигарет в сравнении с данными до поступления на работу, нарастает субклинически и клинически выраженная депрессия, выявленная по шкале HADS.

2. К 10-летнему стажу трудовой деятельности у 53,1% формируется ЭАГ, нарушения ритма сердца у 28,6%, заболевания ЖКТ в условиях работы на железной дороге формировались у 42,9%. К 20-летнему трудовому стажу ЭАГ выявлена у 57,4%, нарушения ритма выявлены у 31,9%, заболевания ЖКТ выявленные в период работы на железной дороге у 40,4%. В группе пациентов со стажем трудовой деятельности более 20 лет ЭАГ подтверждена у 77,1%, нарушения ритма выявлены у 35,4%, заболевания ЖКТ у 44,8%.

3. У работников ЛБ выявлено нарушение геометрической адаптации ЛЖ и увеличение ТКИМ ОСА с нарастанием прогностически неблагоприятного варианта ремоделирования ЛЖ - эксцентрической гипертрофии ЛЖ к 20 летнему стажу трудовой деятельности, особенно в группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ.

4. При исследовании структурно-функционального состояния тромбоцитов у работников ЛБ выявлена активация процессов пероксидации липидов, снижение содержания α – токоферола, повышение уровня ОХС и коэффициента ОХС/ОФЛ, а также увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов, особенно в группах больных ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. Изменения указанных показателей нарастали по мере увеличения стажа трудовой деятельности и достигали максимальных значений у работников со стажем работы свыше 20 лет.

Апробация работы:

Результаты исследований представлены на конгрессе терапевтов Уральского федерального округа (Тюмень) 2009, 2010 гг., на X Всероссийской научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург), 2011.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в ВАК рецензируемых журналах.

Диссертация изложена на 151 печатных страницах, содержит 22 таблицы и 8 рисунков. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 205 источников, из них 142 отечественных и 63 зарубежных.

Апробация диссертации состоялась 16 декабря 2013 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО ТюмГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации

глава 1. литературный обзор.

1.1.Влияние производственных факторов на формирование заболеваний внутренних органов у работников локомотивных бригад.

Работа на железнодорожном транспорте может приводить к множеству заболеваний, многие из которых приобретают хроническое течение и сопровождаются стойкой утратой трудоспособности и инвалидизацией. Поэтому основной задачей врачей является совершенствование методов профессионального отбора кандидатов в машинисты и помощники машиниста, предупреждение развития и раннее выявление заболеваний, разработка методов профилактики. У машинистов и их помощников 53,1% всех хронических заболеваний диагностировано при стаже свыше 20 лет. При стаже в 0-2 года у машинистов и их помощников формируется 3,5% хронических заболеваний, в основном за счет органов дыхания и органов пищеварения. В стажевом интервале 6-9 лет удельный вес диагностированных хронических заболеваний возрастает в 3 раза. При этом наибольшее количество зарегистрированных хронических заболеваний всех классов было в стажевом интервале 20 и более лет [, , 2010].

Машинист современного локомотива работает непрерывно в условиях повышенной опасности, создаваемой высокими скоростями движения, неогражденными железнодорожными путями, сложностями ландшафта и рельефа местности, большой плотностью движения, меняющимися погодными условиями. Труд машинистов связан с переработкой значительных объемов поступающей визуальной и акустической информации, с непрерывным контролем за сигналами светофоров, показаниями приборов и датчиков на пульте управления, с постоянным наблюдением за состоянием рельсового и контактного пути [ и соавт., 2001]. Эти особенности управляющей деятельности вызывают постоянное и значительное нервно-психическое напряжение, связанное с созданием огромной ответственности за жизнь пассажиров, сохранность грузов, за предотвращение аварий и наездов. Большое напряжение постоянно испытывают все анализаторные системы машиниста. Около 90% нагрузки падает на зрительный аппарат [ и соавт., 1981].

При исследовании влияния производственных факторов на работников локомотивных бригад установлено, что любой из них может привести к возникновению профессионально - обусловленных заболеваний [, 2001; и соавт., 2003]. Ведущее значение имеет продолжительное психоэмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями, ночные смены, гиподинамия, шум, нарушение режима «сон-бодрствование», недостаточный отдых между сменами [, , 2001].

Режим труда и отдыха у лиц, непосредственно обеспечивающих движение поездов (машинисты, помощники машинистов), характеризуются неритмичным чередованием дневных и ночных смен. При этом начало их работы часто приходится на различные периоды суточного цикла и может совпадать с фазой пониженной возбудимости (периодом сна), что приводит к перестройке ритма физиологических функций и нарушению процессов адаптации организма [, 1995]. Наряду с экспериментальными исследованиями, в клинических наблюдениях обнаружена выраженная связь между характером нарушения суточного биоритма (циркадианного) и многими сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертонией, инсультами, инфарктами, атеросклерозом) [ и соавт., 2008]. Состояния, связанные с нарушением суточного ритма (расстройство сна, низкая работоспособность ночью и др.), режима и характера питания, в свою очередь приводят к обменным нарушениям, избыточному весу, заболеваниям органов пищеварения, нервно-эмоциональному напряжению, вызывающие психосоматические заболевания [, 1988; и соавт, 2009].

Нерегулярное, избыточное питание и мышечная гиподинамия, приводят к тому, что среди работников локомотивных бригад ожирение первой и второй степени составляют от 17 до 21%. В структуре общей заболеваемости 18,5% составляют гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявленные нарушения фактического питания работников локомотивных бригад (жировая ориентация пищевого рациона) приводят к тому, что 48,8% обследуемых имеют избыточную массу тела [ Ю, 2006]. Избыточная масса тела/ожирение и сопутствующие факторы риска повышают вероятность развития целого ряда заболеваний. Наблюдающиеся при избыточной массе тела удлинение сосудистой сети, повышенная задержка натрия в клетках, увеличение активности симпато-адреналовой и ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС), инсулинорезистентность, выделение биологически активных веществ висцеральной жировой тканью повышают вероятность развития АГ. Низкая физическая активность является одним из ведущих факторов риска развития неинфекционных болезней, включая ССЗ, СД 2 типа и некоторые типы рака [ВНОК. Национальные рекомендации, 2011].

На развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний наряду с генетическими, соматическими, экологическими и другими факторами риска существенно влияют неблагоприятные производственно-профессиональные факторы. В числе производственных факторов, оказывающих наиболее весомый вклад в развитие АГ, на первом месте находятся психоэмоциональные перегрузки, связанные с обеспечением движения состава, ответственностью за безопасность движения, большой загруженностью сенсорных систем в части поступления и обработки информации, адекватного ответа на возникающие в процессе работы ситуации в условиях дефицита времени и монотонии. Это вызывает перегрузку центральной и вегетативной нервной системы, сдвиги в гормональной системе, истощение психоэмоциональной сферы [ и соавт., 1984; , 1986, Pagani M. et al., 1991], нарушение адаптационных механизмов регуляции АД, что, согласно психо-нейрогенной теории и ведет к развитию АГ [ и соавт., 2008].