Клинико-патогенетическое значение гемодинамических нарушений и тромбоцитарной дисфункции в развитии заболеваний внутренних органов у лиц, связанных с движением поездов (стр. 5 )

Для оценки состояния функции почек (исключения вторичных форм АГ) изучали: клиническое исследование мочи, определяли микроальбуминурию (МАУ) при помощи теста MicroalbuPHAN (оценивалась окраска зон тест - полосок с цветной шкалой на этикетке), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD формуле (для мужчин) (мл/мин/1,73м2) = 186×(креатинин /88, мкмоль/л)-1,154 × (возраст, годы)-0,203. При необходимости (несоответствие нормативам показателей в общем анализе мочи) проводили анализ мочи по Нечипоренко и анализ мочи по Зимницкому.

Иммуноферментный анализ: антитела класса IgG к Helicobacter pylori (НР), определялись пациентам с хроническими гастродуоденитами и ЯБДПК, с целью уточнения этиологии заболевания.

Всем пациентам проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, щитовидной железы, функция внешнего дыхания (ФВД), офтальмоскопия глазного дна, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Забор материала гастродуоденальной слизистой оболочки осуществляли с использованием биопсийных щипцов из края дна язвенных дефектов (не менее 5 точек), биопсийный материал использовали, как для гистологического исследования, так и для обнаружения инвазии слизистой оболочки НР. Определение инфицированности слизистой оболочки желудка и ДПК HP выполнялось методом микроскопии нативных мазков-отпечатков слизистой, полученных при ФГДС и окрашенных гематоксилин-эозином. Больной ЯБ считался НР - позитивным только при совпадении результатов двух методов исследования.

Все пациенты консультированы окулистом. По показаниям назначались исследования гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4св) и консультация эндокринолога.

С целью подтверждения диагноза АГ пациентам, у которых хотя бы однократно при осмотрах в поликлинике, стационаре или на предрейсовых медицинских осмотрах регистрировалось повышение АД более 140/90 мм. рт. ст назначалось проведение суточного мониторирования АД в стационарных или амбулаторных условиях, с помощью носимого аппарата для автоматического измерения АД МнСДП-2 BLPab (Россия). Программирование монитора осуществлялось с учетом дневного (с 7 до 23 часов) и ночного (с 23 до 7 часов утра следующего дня) периодов. Кратность измерений составила 15 минут в дневной период и 30 минут в ночной период. Все обследуемые вели дневники, где фиксировали время и длительность периодов физической активности, отдыха и сна. Анализ результатов СМАД проводился с помощью компьютерной программы KTResult 2 версия 2.4.134. Анализировались следующие параметры: средние значения и максимальные значения САД и ДАД в течение суток, в дневные и ночные часы, вариабельность АД, индекс времени гипертензии (ИВ), суточный индекс (СИ).

Всем обследованным больным проводилось эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование на аппарате En Visior фирмы Philips (США) при помощи многопланового датчика. Исследования проводили в М - и В - режимах по традиционной методике согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца с одновременной записью ЭКГ [Henry W.L. еt. аl. 1980]. Измеряли следующие показатели: конечный диастолический (КДР) и конечный систолический размеры (КСР) левого желудочка (ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд), толщину задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖд). Конечный диастолический и систолический объемы рассчитывали по формулам:

КДО=7,0 / (2,4+КДР) × КДР,

КСО=7,0 / (2,4+КСР) × КСР.

Ударный объем ЛЖ по данным ЭхоКГ представляли как разность между КДО и КСО: УО (мл)=КДО - КСО.

Фракцию выброса (ФВ) рассчитывали по формуле:

ФВ=[(КДО-КСО)/КДО] × 100%.

Индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТС) вычисляли по формуле:

ИОТС = (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/КДР

ИОТС в норме не должен был превышать 0,45.

Для характеристики ГЛЖ нами использованы расчетные величины:

1. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяется по формуле Devereux R. B., et al. (1995) по критериям PENN:

ММЛЖ=1,04×((т МЖП+т ЗСЛЖ+КДР)³ - КДР³) - 13,6,

где 1,04 – плотность миокарда в г/см³; 13,6 – фактор исправления на граммы.

2. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тел: ИММЛЖ= ММЛЖ/ площадь поверхности тела.

Площадь поверхности тела определяется по формуле:

S=0,16×√ m×h, где m – масса тела (кг), h – рост (м).

За верхнюю границу нормы ИММЛЖ брали такие его значения: для мужчин - 125 г/м2 [Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. (ESC), 2007; рекомендации ВНОК, 2008]. На основании значений ИММЛЖ и ИОТС выделяли следующие типы ремоделирования ЛЖ [Ganau A. et al., 1992]: нормальную геометрию - ИММЛЖ в пределах нормы и ИОТС < 0,45; концентрическое ремоделирование - ИММЛЖ в пределах нормы и ИОТС > 0,45; концентрическую ГЛЖ (КГЛЖ) - ИММЛЖ больше нормальных значений и ИОТС > 0,45; эксцентрическую ГЛЖ (ЭГЛЖ) - ИММЛЖ больше нормальных значений и ИОТС < 0,45.

Дуплексное сканирование брахиоцефального ствола (БЦС) было произведено на аппарате En Vizor фирмы Philips (США) линейным датчиком для поверхностных исследований с использованием B-режима, импульсного и цветного допплеров. В качестве нормы выбраны значения толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) общей сонной артерии менее 0,9 мм, утолщение слоя интима-медиа от ≥ 0,9мм до <1,3 мм, а критерием атеросклеротической бляшки обозначена ТКИМ ≥1,3 мм [Рекомендации ВНОК, 2008].

Суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) проводилось всем исследуемым при помощи аппаратной системы «Кардиотехника» (ИНКАРТ, г. Санкт-Петербург), анализ проводился с помощью программы (KTResult 2 версия 2.2.110), регистрация проводилась в течение 24-х часов. При анализе данных СМЭКГ оценивали значения минимальной, максимальной и средней ЧСС, так же оценивали среднюю ЧСС днем (7.00-23.00) и среднюю ЧСС ночью (23.01-06.59). Проводилась количественная оценка наджелудочковых аритмий, включая одиночные, парные и групповые наджелудочковые экстрасистолы, эпизоды суправентрикулярной тахикардии, пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии, желудочковых аритмий, эпизодов синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокады 2 степени и безболевой ишемии миокарда.

Циркадный индекс (ЦИ) рассчитывался как отношение средней ЧСС в дневное время к средней ЧСС в ночное время (ЦИ=срЧССд/срЧССн).

- Нормальный циркадный профиль ЧСС - ЦИ в пределах 1,24-1,44; среднее 1,32, является показателем стабильной вегетативной организации суточного ритма сердца.

- Ригидный циркадный профиль ЧСС, снижение ЦИ менее 1,2 отмечается при заболеваниях связанных с вегетативной “денервацией” сердца.

- Усиленный циркадный профиль ЧСС - ЦИ выше 1,5, связано с повышенной чувствительностью сердечного ритма к симпатической стимуляции [, 2003].

2.2.2. Специальные методы исследования.

Исследование продуктов ПОЛ и АОЗ в мембранах тромбоцитах.

Забор крови осуществлялся натощак в утренние часы из локтевой вены в количестве 9 мл при помощи вакутейнера в пластиковые пробирки, содержащие 0,5 мл 3,8% - цитрат натрия. Из полученной цельной крови проводили выделение тромбоцитов по методу (1991г.) и приготовление липидных экстрактов из взвеси тромбоцитов при помощи спирто-эфирной смеси (3:1). Экстракты готовили из 0,2 мл гемолизата и выпаривали на кипящей водяной бане до сухого остатка.

Определение продуктов липопероксидации в клеточных мембранах тромбоцитов:

- ДК по методу (1977). К липидному экстракту добавляли 8 мл гептан-изопропаноловой смеси (1:1), перемешивали и измеряли на спектрофотометре (длина волны 232 нм), результат выражали в нмоль/мл.

- МДА по методу , (1977). К липидному экстракту добавляли 2 мл 17% трихлоруксусной кислоты и 1 мл 0,8% водного раствора тиобарбитуровой кислоты. Смесь тщательно перемешивали на водной бане 20 минут, охлаждали, центрифугировали в течение 5 минут при 1500 оборотов в минуту. Измеряли на спектрофотометре (длина волны 532 нм), результат выражали в нмоль/мл.

Исследование показателя АОЗ в клеточных мембранах тромбоцитов:

- α – токоферола - для определения использована реакция с 2,2 - дипиридилом в присутствии хлорного железа (Рудакова-, 1982).

К липидному экстракту добавляли 0,2 мл хлороформа+2,5 мл 96o этилового спирта + 0,2 мл 0,2% раствора 2,2 – дипиридила + 0,2 мл 0,2% раствора хлорного железа, перемешивали встряхиванием и замеряли через 10 минут на спектрофотометре (длина волны 532 нм), результат выражали в нмоль/мл.

Определение содержания липидных компонентов мембран тромбоцитов:

- количественное определение ОХС в мембранах тромбоцитов проводили по методу Златкиса-Зака. К липидному экстракту приливали 2 мл 0,1% раствора хлорного железа и 2 мл концентрированной серной кислоты, тщательно перемешивали и оставляли и оставляли при комнатной температуре. Одновременно проводили контрольную и стандартную пробы. Замеряли на спектрофотометре (длина волны 540 нм), результат выражали в мкмоль/мл.

- определение содержания ОФЛ в экстракте липидов проводили унифицированным методом с помощью реактива, содержащего малахитовый зеленый. С помощью калибровочных графиков определяли неорганический фосфор, содержание которого соответствует содержанию фосфолипидов, результат выражали в мкмоль/мл.

Определение параметров агрегации тромбоцитов.

Агрегацию тромбоцитов исследовали в образце обогащенной тромбоцитами плазме, стабилизированной гепарином с помощью стандартного турбодиметрического метода, с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «BIOLA 230-2» (НПФ «Биола», Россия), а также при помощи компьютера и специализированной MS Windows-совместимой программы «Aggr» (НПФ «Биола»). Регистрировались стандартная и индуцированная агрегация тромбоцитов. В качестве индуктора использовали АДФ в концентрации 20 мкм.

Оценивали скорость и степень агрегации по кривым светопропускания и среднего размера агрегатов. Графически регистрировали две кривые - кривая светопропускания и кривая среднего размера агрегатов.

Определение параметров агрегации по кривой светопропускания.

После калибровки прибор автоматически вычисляет проценты светопропускания, причем начальное светопропускание обогащенной тромбоцитами плазмы принимается за 0%, а светопропускание бедной тромбоцитами плазмы — за 100%.

· Степень агрегации определяется как максимальное приращение светопропускания после добавления индуктора, и измеряется в процентах.

· Скорость агрегации определяется как максимальный наклон кривой светопропускания, и измеряется в процентах в минуту.

Определение параметров агрегации по кривой среднего размера агрегатов.

После калибровки прибора размер одиночных тромбоцитов принимается за 1.

· Степень агрегации определяется как максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора, и измеряется в относительных единицах.

· Скорость агрегации определяется как максимальный наклон кривой среднего размера, и измеряется в относительных единицах в минуту.

2.3 Методы статистического анализа

Математическая обработка результатов исследования проведена на персональной ЭВМ с использованием пакета прикладных программ статистической обработки медицинской информации Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США) и электронных таблиц «Microsoft Excel» в соответствии с правилами вариационной статистики. На первом этапе на основе проведенных исследований были сформированы базы данных. Затем методом максимального относительного отклонения был произведен отсев грубых погрешностей. Для выбора между параметрическими и непараметрическими методами анализа непрерывные данные проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Результаты представляли как среднее (M) и его стандартное отклонение (SD) для непрерывных переменных.

При сравнении средних величин в двух независимых группах использовали t-критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и U-тест Манна-Уитни, если распределения признака отличалось от нормального. При сравнении средних величин более чем в двух независимых группах использовали непараметрические критерии: критерий Крускал-Уоллиса и U-тест Манна-Уитни. Для сравнения качественных переменных использовали критерий χ² [, 2002].

За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05 с учетом числа степеней свободы. Для анализа связей нелинейных и порядковых признаков вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r), в случаях нормального распределения – коэффициент парной корреляции Пирсона (r). При проведении корреляционного анализа считали, что коэффициент корреляции менее 0,5 отражает слабую степень связи, от 0,5 до 0,69 – умеренную силу связи, от 0,7 до 0,89 – сильную степень связи, а от 0,9 до 0,99 – функциональную корреляцию [, 1973].

2.4. Клиническая характеристика групп обследования

Материалом настоящего исследования явились 192 работника ЛБ.

Обследуемые машинисты и помощники машинистов были в возрасте от 19-59 лет (средний возраст которых составил 42,6±10,6 лет). При сборе анамнеза установлено, что все пациенты имели посменный график работы, включая ночные смены. У 127 пациентов была диагностирована ЭАГ, у 66 патология желудочно-кишечного тракта. В зависимости от патологии все больные были поделены на 4 группы.

В 1-ю группу включены 96 пациентов с ЭАГ, без сопутствующих заболеваний, средний возраст которых составил 44,5±10,0 лет. Длительность течения ЭАГ составила 6,05±3,37 лет, стаж работы на железной дороге 22,7±10,2 лет. У 5 человек (5,2%) ЭАГ была диагностирована впервые. Среди лиц с ЭАГ диагностированы: I стадия болезни у 27 человек (28,1%), II стадия у 69 человек (71,9%). На момент включения в исследование 1 степень ЭАГ регистрировалась у 35 пациентов (36,5%), 2 степень ЭАГ у 53 пациентов (55,2%) и 3 степень ЭАГ отмечалась у 8 пациентов (8,3%) (таблица 3). Стратификация риска у больных АГ (согласно рекомендациям ВНОК, 2008) отражена в таблице 1. Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний присутствовал у 43 человек (44,8%). Курение встречалось у 75 человек (78,1%), ИК >10 пачка/лет выявлен у 54 человек (56,3%), средний стаж курения в группе 22,0±10,1 лет. 51 пациент (53,1%) не отрицали эпизодически чрезмерного употребления алкоголя. Избыточный вес наблюдался у 46 человек (47,9%), ожирение I степени у 23 человек (24%), II степени у 9 человек (9,4%), III степени у 2 человек (2,1%), 16 человек (16,7%) в исследуемой группе имени нормальный вес, средний показатель ИМТ составил 29,4±5,1 кг/м2, абдоминальное ожирение (ОТ>102 см) встречалось у 32 человек (33,3%), средний показатель 95,5±13,4 см.

Таблица 1.

Стратификация риска у больных ЭАГ работников ЛБ (n=96)

	ЭАГ 1 степени	ЭАГ 2 степени	ЭАГ 3 степени
Нет ФР	1 (1,04%)	--	--
1-2 ФР	17 (17,71%)	7 (7,29%)	--
>3ФР, ПОМ	17 (17,71%)	46 (47,92%)	8 (8,33%)
АКС	--	--	--

Низкий риск, средний риск, высокий риск, очень высокий риск.

Во 2-ю группу включены 31 пациент с сочетанной патологией (ЭАГ и заболевания ЖКТ), средний возраст которых составил 44,8±8,3 лет. Длительность АГ 6,4±3,5 лет, стаж заболеваний ЖКТ (хронический гастродуоденит, ЯБ желудка и ДПК) 9,37±5,52 лет, стаж работы на железной дороге 22,7±8,2 лет. У 3 человек (9,7%) АГ была диагностирована впервые. В структуре заболеваний ЖКТ у 6 пациентов (19,4%) диагностирована ЯБДПК, у 7 человек (22,6%) ЯБ желудка, у 18 пациентов (58,1%) хронические гастродуодениты; у 22 человек (71%) выявлены положительные тесты на инфицирование НР (обнаружение антител класса IgG, обнаружение НР в мазках-отпечатках), хронические панкреатиты диагностированы у 3 человек (9,7%), хронические холециститы у 2 человек (6,45%), ГЭРБ у 8 (25,8%).

Среди данных пациентов с ЭАГ выявлены: I стадия болезни у 8 человек (25,8%), II стадия у 23 человек (74,2%). На момент включения в исследование 1 степень ЭАГ регистрировалась у 11 пациентов (35,5%), 2 степень ЭАГ у 16 пациентов (51,6%) и 3 степень АГ отмечалась у 4 пациента (12,9%). Стратификация риска у больных АГ отражена в таблице 2. Курение встречалось у 26 человек (83,9%), ИК >10 пачка/лет выявлен у 18 человек (58,1%), средний стаж курения в группе 16,8±7,2 лет. 14 пациентов (45,2%) не отрицали эпизодически чрезмерного употребления алкоголя. Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний присутствовал у 12 человек (37,7%). Избыточный вес наблюдался у 13 человек (41,9%), ожирение I степени у 5 человек (16,1%), II степени у 4 человек (12,9%), III степени у 1 человек (3,2%), лишь 8 человек (25,8%) в исследуемой группе имени нормальный вес, средний показатель ИМТ составил 29,0±4,9 кг/м2, абдоминальное ожирение (ОТ>102 см) встречалось у 8 человек (25,8%), средний показатель 93,6±12,4 см.

Таблица 2.

Стратификация риска у больных ЭАГ в сочетании с ЖКЗ работников ЛБ (n=31)

	ЭАГ 1 степени	ЭАГ 2 степени	ЭАГ 3 степени
Нет ФР	--	--	--
1-2 ФР	6 (19,4%)	--	--
>3ФР, ПОМ	5 (16,1%)	16 (51,6%)	4 (12,9%)
АКС	--	--	--

Низкий риск, средний риск, высокий риск, очень высокий риск.