Особенности соматических заболеваний у жителей блокадного Ленинграда и людей старших возрастных групп (стр. 10 )

4. Особенности применения интестинальной дисбиотической терапии.

Клиническая микробиотология – новое направление метаболической терапии. В настоящее время практика находится в стадии накопления опыта использования препаратов этой регуляторной системы, «осмысления её направленных толчков» (, 2011). Особенности применения специальной дисбиотической терапии зависят от причины, доминирующей флоры и степени (фазы) дисбиоза. При дисбактериозе 1 ст. не требуется проведения специальной дисбиотической терапии. Лечение больных с дисбактериозом 2 ст. включает применение одного из комбинированных пробиотиков в качестве монотерапии (линекс и др.) или в комплексе с пребиотиком (лактулоза, эубикор, инувит, мукофальк, закофальк, флоролакт и др.). Возможно применение пребиотиков или синбиотика – сочетания про - и пребиотиков в одном препарате (максилак, бифидум-мульти-3) или симбиотика – мультипробиотика с витаминами, макро - и микроэлементами (бион-3, биовестин-лакто, мальтидофилюс, бифидо-бак), комбинаций сорбента и пробиотика (бактистатин). Продолжительность курса – 3-4 недели. Лечение больных с дисбактериозом кишечника III ст. проводится по ступенчатой схеме на срок не менее 1 мес. Используется сочетание пробиотиков и пребиотиков. У больных с дисбактериозом кишечника IV ст. дополнительно применяют кишечные антисептики, выбор которых зависит от состава доминирующей условно-патогенной и патогенной флоры (интетрикс, эрсефурил, энтерол, альфа-нормикс). При выделении Clostridium difficile назначают ванкомицин внутрь в виде раствора по 500 мг 4 раза в сутки или метронидазол в таблетках по 500 мг 3 раза в сутки или энтерол по 2 капсулы 2 раза в сутки. При выделении высоких концентраций стафилококков назначают оксациллин в таблетках по 500 мг 4 раза в сутки или эритромицин в таблетках по 250 мг 4 раза в сутки. При высокой колонизации протеем, гемолизирующей кишечной палочкой и другими условно-патогенными энтеробактериями необходимо назначение одного из кишечных антисептиков: интетрикс по 2 капсулы 3 раза в сутки, нифуроксазид по 1 капс3) или альфа-нормикс. Такое лечение проводят в течение 7 дней в сочетании с общеукрепляющей и иммуномоделирующей терапией, применением сорбентов (лактомарин, смекта) и ферментных препаратов

Комбинированные пробиотики (линекс), препараты, в состав которых входят энтеросорбенты, про - и пребиотики (бактистатин) рекомендуется использовать с цельюповышения эффективности антигеликобактерной терапии, для профилактики антибиотико-ассоцииро­ванной диареи (, 2014).

При метаболическом синдроме применяют комбинацию статинов с пробиотиками (, 2012).

Комплексная терапия больных язвенным колитом месалазином и закофальком повышает эффективность лечения заболевания. (, 2012).

5. Оптимизация терапии основного заболевания, коррекция метаболических расстройств: лечение сердечной недостаточности, эндокринопатий – сахарного диабета, гипотиреоза, ожирения. Дополнительно используют метаболический потенциал микробиоты – колонопротекторы.

Комплексная микробиологическая терапия направлена на поддержку естественных барьерных функций кишечника, повышение эффективности иммунной регуляции функционального состояния организма и улучшение его метаболизма.

РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ТЭЛА У ПОЖИЛОГО БОЛЬНОГО

С ОПУХОЛЬЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ

ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им.

Пожилой мужчина, 75 лет, поступил в клинику госпитальной терапии 14. 01. 2013 г. с жалобами на сухой кашель в покое в течение 2-х суток, повышение температуры тела к вечеру до 38⁰, общую слабость.

В прошлом страдал геморроем, но последние шесть лет обострений заболевания не было, имеется склонность к запорам.

Последние 2 года, стал отмечать приступы одышки с затрудненным вдохом при физической нагрузке. Обследовался. По данным ЭКГ от 19. 02. 2012 г. – ритм синусовый с ЧСС – 64 в мин, две одиночные предсердные экстрасистолы; нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса, изменения реполяризации в виде снижения амплитуды T в стандартных отведениях, V5, V6, отрицательные Т-V2, V4. По данным ЭХОКГ от 19. 07. 2012 г. определялась концентрическая гипертрофия левого желудочка с диастолической дисфункцией его (нарушение релаксации). Аорта расширена в восходящем отделе, стенки её уплотнены. Дилатация правого и левого предсердий. Лёгочная артерия не расширена.

Лекарственная терапия не проводилась, самочувствие было удовлетворительным. В середине декабря 2012 г. вновь возник сухой лающий кашель, повысилась температура тела до 39⁰, появились боли в грудной клетке при дыхании. Участковый терапевт рекомендовал приём отхаркивающего сиропа и амоксиклава в адекватных дозах, расценив заболевание пациента как острый бронхит. Больному жена ставила банки и делала спиртовые компрессы на спину. Температура тела снизилась до субфебрильных цифр, но 05 и 06.01.2013 г. возникли эпизоды сердцебиения до 110 в мин (обычно частота ритмичного пульса не превышала 70 в 1 мин). Тогда же впервые зарегистрировано повышение АД до 140 и 90 мм рт. ст. при обычном АД 110-120и 70-80 мм рт. ст. С 12.01.2013 г. отмечал усиление одышки и приступообразного кашля, а 13.01.2013 спал 2,5 часа за ночь из-за сильных приступов сухого кашля. 14. 01.2013 г. доставлен «скорой помощью» в ПСПбГМУ им. акад. .

В приёмном покое выявлен сомнительный положительный тропаниновый тест, выполнены ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки. По ЭКГ – синусовая тахикардия с ЧСС – 109 уд в 1 мин., нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса, поворот сердца вокруг оси правым желудочком вперёд (S1-Q3), переходная зона V5, гипертрофия левого желудочка, изменения реполяризации всей передне-боковой стенки левого желудочка по сравнению с 19. 02. 2012 г. Рентгенологически инфильтрация в лёгочной ткани не определялась. Корни структурны, не расширены. Диафрагма не изменена. Тени петрификатов в лимфоузлах правой бронхопульмональной группы. Сердечная тень не увеличена. Аорта не расширена.

В ходе госпитализации была выявлена аденома предстательной железы и хронический пиелонефрит в фазе ремиссии. Больной страдал варикозной болезнью нижних конечностей около 25 лет, 18 лет назад был эпизод острого тромбофлебита, благоприятно разрешившегося после консервативной терапии; и в клинике при УЗДГ признаков флотации тромба не определялось.

С первого дня госпитализации больной получал гепарин. На третий день госпитализации появились боли при ходьбе в правой нижней конечности и отёк до середины бедра. По рекомендации хирурга подкожно вводился клексан 1 мг/кг каждые 12 час, внутрь больной получал препарат флебодиа600. Через двое суток исчезли боли в правой нижней конечности, значительно уменьшился отёк, но появилась кровь в каловых массах. После соответствующей подготовки проведена тотальная видеоколоноскопия. Сфинктер в тонусе. В ампуле прямой кишки в 10-11 см от ануса определяется ригидное бугристое образование диаметром 4-5 см, занимающее половину просвета кишки, для эндоскопа диаметром 1,2 см проходимое (биопсия). Осмотрены сигмовидная, нисходящая, поперечно-ободочная, восходящая, слепая кишка – просвет соответствует отделам, стенки гладкие, эластичные, слизистая розовая. В сигмовидной кишке определяются единичные дивертикулы диаметром до 0,5 см без признаков воспаления. Баугиниева заслонка губовидной формы. В восходящей ободочной кишке определяются 2 полипа на широком основании диаметром 0,7 см (биопсия). В печеночном углу – 3 полипа диаметром от 0,3 до 0,5 см. В поперечно-ободочной кишке обнаружен 1 полип диаметром 0,6 см полушаровидной формы (биопсия). На границе нисходящей ободочной и сигмовидной кишки 2 полипа на ложной ножке диаметром 0,9 и 0,5 см (биопсия №3). Заключение: Caпрямой кишки. Множественные полипы ободочной кишки.

Больной переведён в хирургическую клинику, где удалена экзофитная аденокарцинома II стадии (опухоль занимала не более полуокружности кишечной стенки, не выходила за её пределы и не переходила на соседние органы; метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствовали).

Учитывая очень высокий риск развития повторной ТЭЛА у данного больного, в послеоперационном периоде обеспечена максимальная активизация пациента. В дальнейшем установлена адекватная доза варфарина, позволяющая поддерживать показатель международного нормализованного отношения в интервале от 2,0 до 3,0. Больной наблюдался в течение двух лет. При повторных трёх тотальных видеоколоноскопиях имеющиеся полипы в размерах не увеличились, их озлокачествление отсутствовало. Рецидивов ТЕЛА не наблюдалось.

Венозный тромбоэмболизм – понятие, которым в настоящее время объединяют тромбоз глубоких вен и ТЭЛА. Эти два состояния имеют не только общий патогенез и факторы риска, но и отчётливую причинно-следственную связь. Доказано, что глубокие вены нижних конечностей служат основным источником при ТЭЛА: почти у половины больных с тромбозом глубоких вен имеются либо клинические, либо сцинтиграфические признаки ТЭЛА. С другой стороны, у трети больных, перенесших ТЭЛА, при ультразвуковой допплерографии обнаруживают тромбы в глубоких венах нижних конечностей.

Основные факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА:

А. Состояния:

1) пожилой возраст;

2) тромбоэмболии и тромбоз глубоких вен в анамнезе;

3) тромбофилия;

4)беременность;

5) ожирение;

6) курение.

Б. Заболевания:

1) массивная травма или травма нижних конечностей;

2) онкологические заболевания;

3) любое острое заболевание;

4) сердечная или дыхательная недостаточность;

5) нефротический синдром;

6) воспалительные заболевания кишечника;

7) миелопролиферативные заболевания;

8) пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

В) Вмешательства.

1) операция;

2) иммобилизация;

3) противоопухолевая терапия;

4) катетеризация центральных вен;

5) приём пероральных контрацептивов или гормональная

Заместительная терапия.

Больные онкологическими заболеваниями, безусловно, входят в группу риска венозного тромбоэмболизма, более того, ТЭЛА для них служит одной из основных причин смерти. Считают, что клетки опухоли могут генерировать тромбин или различные прокоагулянты. Иногда именно рецидивирующие тромбозы, флебиты или ТЭЛА служат поводом для обследования больных, в ходе которого и выявляют онкологическое заболевание, как в приведённом выше случае.