Особенности соматических заболеваний у жителей блокадного Ленинграда и людей старших возрастных групп (стр. 4 )

Вторичная гипероксалурия наблюдается гораздо чаще первичной, развивается при повышенном всасывании оксалата в кишечнике (мальабсорбция жиров при хронических неспецифических заболеваниях кишечника, панкреатите, циррозе печени и др.), при его гиперпродукции (пищевая перегрузка гликоксалатом и глицином, недостаток витаминов В1 и В6), или сниженной экскреции (терминальная почечная недостаточность). Данная патология встречается у лиц преимущественно среднего и пожилого возраста и чрезвычайно трудна для диагностики.

Цель: изучить особенности суставного синдрома при оксалат-индуцированной артропатии, систематизировать накопленный опыт по диагностике, в т. ч. дифференциальной, и лечению данной патологии.

Материалы и методы: ретроспективный анализ клинических случаев оксалат-индуцированного артрита у пациентов с первичной и вторичной гипероксалурией.

Результаты. Поражение суставного и периартикулярного аппаратов при гипероксалурии протекает в виде олиго - и полиартритов с хондрокальцинозом, теносиновитом, бурситом. Отложение кристаллов в периартикулярных тканях имеет характерный вид «хлопковой ваты» на рентгенограмме. Чаще наблюдается острый или хронический симметричный, иногда эрозивный полиартрит с поражением пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей – псевдоревматоидный вариант. Наличие первичного оксалоза или факторов риска вторичной гипероксалурии, негативные серологические маркеры ревматоидного артрита, а также обнаружение характерных двоякопреломляющих кристаллов в синовиальной жидкости помогут дифференцировать эти патологии.

Реже артрит протекает по типу подагры: с интермиттирующими суставными атаками с преимущественным поражением суставов нижних конечностей на раннем этапе и с хронической «тофусной» артропатией в поздней стадии. Оксалаты рентгеноконтрастны в отличие от уратов, поэтому при рентгенографии нет симптома «пробойника» и оксалатные тофусы отчетливо визуализируются. При отсутствии тофусов помощь в дифференциальном диагнозе также оказывает поляризационная микроскопия синовиальной жидкости.

В случае наличия остеоартроза как фонового заболевания, кристаллы оксалатов откладываются преимущественно в местах дегенеративных изменений хряща, поэтому без анализа синовиальной жидкости оксалат-индуцированный артрит заподозрить сложно.

Выводы: Повсеместное увеличение доступности гемодиализа для больных с терминальной почечной недостаточностью, расширение терапевтических возможностей у пациентов с синдромом мальабсорбции ведут к увеличению контингента больных преимущественно пожилого возраста, имеющих риск вторичной гипероксалурии и оксалат-индуцированного артрита соответственно. По локализации и своему течению он не имеет патогномоничных признаков, а напоминает другие кристаллические артропатии (подагра, псевдоподагра, отложение гидроксиапатита), ревматоидный артрит и остеоартроз, что создает немалую трудность для выявления этого заболевания. Вместе с тем, оксалат-индуцированная артропатия имеет дополнительные возможности в плане лечения (гипооксалатная диета, Oxalobacter formigenes, ферментирующий оксалат), поэтому важно знать об этой патологии и уметь проводить с ней дифференциальный диагноз.

ПОКАЗАТЕЛИ ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ
С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С СОХРАНЁННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

, ,

,

Военно-медицинская академия имени

Цель исследования. Оценить показатели креатинина и мочевины сыворотки, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) в зависимости от величины фракции выброса левого желудочка (ЛЖ).

Материал и методы. Обследовано 365 пациентов (средний возраст 59,2±9,8 лет) с мягкой-умеренной АГ с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка равной или превышающей 50 %. ФВ левого желудочка рассчитывали по формуле “Penn Convention”. Испытуемых разделили на две группы. В 1-ю группу включили 183 пациента (98 мужчин, 85 женщин) с ФВ ЛЖ ≥60 % (ИМТ 28,6±4,8 кг/м2), во 2-ю группу включили 182 пациента (105 мужчин, 78 женщин) с ФВ ЛЖ ≥50<60% (ИМТ 29,9±4,9 кг/м2). Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, характеру сопутствующей патологии. В сыворотке венозной крови определяли уровни мочевины и креатинина. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле СKD-EPI. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (М±δ) или в процентах (%).

Результаты. Пациенты 2-й группы (ФВ ЛЖ ≥50<60%) характеризовались достоверно большим уровнем мочевины сыворотки по сравнению с субъектами 1-й группы (ФВ ЛЖ ≥60 %) (6±1,9 и 5,5±1,6 соответственно, p=0,001). Среднегрупповые показатели фильтрационной функции почек у обследованных лиц находились в референсном диапазоне значений. Уровень креатинина сыворотки у лиц 1-й и 2-й групп оказались недостоверно различающимися (82,3±14,3 и 81,5±17,5; р=0,68). СКФ у лиц 1-й группы несущественно превосходила таковую у больных 2-й группы (1-я группа: 81,2±15,3 и 77,9±15,1; р=0,09). Доля пациентов с СКФ менее 60 мл/мин была большей среди субъектов 2-й группы (14,3%) по сравнению с таковой среди лиц 1-й группы (9,4%).

Заключение. Пациенты с АГ, имеющие ФВ ЛЖ ≥50<60%, характеризуются худшими показателями азотовыделительной функции почек по сравнению с больными АГ с ФВ ЛЖ ≥60 %.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНГИОПЛАСТИКИ
И СТЕНТИРОВАНИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ
ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

, ,

ГБОУ ВПО СПбПМУ Минздрава России

Цель исследования: оценить непосредственные клинические, инструментальные результаты реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста при острой коронарной патологии.

Материалы и методы исследования: в исследование включены 725 пациентов в возрасте старше 60 лет, госпитализированных в СПб ГБУЗ ГБ№26 с диагнозом острый коронарный синдром и острый инфаркт миокарда. Всем пациентам поводилось обследование и лечение согласно протоколу ведения пациента с острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом в соответствие с рекомендациями ВНОК. Коронарная ангиография проводилась по стандартной методике в условиях рентген-операционной.

Результаты исследования: Средний возраст пациентов составил 74,4±12,3 г. Среди всех пролеченных больных пациенты в возрасте от 60 до 75 лет составили 46,5%, старше 75 лет 19,1% (при этом больные старше 85 лет – 2,9%). При поступлении клинико-электрокардиографическая, ферментативная картина ОКС с элевациейSTотмечалась у 18,4%, ОКС без элевации ST – у 45,2%, ОИМ с элевацией ST– у 20,3%, ОИМ без элевации ST – у 16,1% больных. Структура острой коронарной патологии у пациентов пожилого и старческого возраста была сопоставима. Осложненное течение инфаркта миокарда отмечалось у 34,5% больных, при этом частота кардиогенного шока составила 4,4%. Среднее время от момента поступления в стационар до проведения коронарографии составило 117 мин. В структуре выявленного поражения венечных артерий преобладало двух - и многососудистое поражение венечных артерий. Так, однососудистое поражение отмечалось у 13,2%, двухсосудистое – у 31,6%, многососудистое – у 52,1% больных, 3,1% не имели гемодинамически значимого стенозирования венечных артерий. Следует отметить, что при однососудистом характере поражения венечных артерий в 87,3% случаев отмечался тромбоз инфаркт-зависимой артерии, а при многососудистом поражении в 42,3% случаев в патологический процесс был вовлечен ствол ЛКА. У пациентов старческого возраста частота двух - и многососудистого поражения венечных артерий была еще выше, составив 37,7% и 54,3% соответственно, тогда как частота однососудистого поражения и выявления неизмененных венечных артерий снизилась до 7,1% и 0,8% соответственно. С учетом выявленного поражения венечных артерий консервативное ведение было рекомендовано 3,1% пациентов, выполнение АКШ – 49,7%, 47,2% выполнена реваскуляризация миокарда путем стентирования венечных артерий (следует отметить, что у пациентов пожилого возраста процент реваскуляризации составил 67,4%, у лиц старческого возраста – 32,8%), при этом 78,8% проведено стентирование инфаркт-зависимой артерии, 21,2% многососудистое стентирование коронарных артерий. Многососудистое поражение венечных артерий выполнялось преимущественно пациентам с ОСН III, IVкл. по Killip. Общая летальность у пациентов с острым инфарктом миокарда составила 20,1% (при этом при первичном инфаркте миокарда – 14,3%), у пациентов же с проведенной реваскуляризацией миокарда отмечалось значимое ее снижение – до 2,4%. Следует отметить, что у большей части умерших больных (89,1%:) отмечалась ОСН III, IVкл. по Killip. У 18,2% пациентов с проведенной реваскуляризацией миокарда, и 35,9% без таковой, госпитализированных с диагнозом ОКС, в дальнейшем отмечалась лабораторно-инструментальная динамика развития инфаркта миокарда, трансмуральное повреждение сформировалось у 2,7% и 12,1% больных, непроникающий инфаркт миокарда развился у 15,5% и 23,8% соответственно. У 14,1% пациентов с проведенным однососудистым и у 12,3% с выполненным стентированием инфаркт-зависимой артерии (при двух и многососудистом их поражении) на фоне расширения двигательного режима развилась ранняя постинфарктная стенокардия (стабилизация достигнута на фоне коррекции кардиотропной терапии).

Заключение: таким образом, для пациентов пожилого и старческого возраста характерно преобладание двух и многососудистого поражения венечных артерий с высокой частотой вовлечения в патологический процесс ствола ЛКА, что в значительной мере лимитирует проведение креваскуляризации миокарда путем ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Наиболее ранняя реваскуляризация миокарда (при технической возможности) позволяет значимо снизить летальность, частоту развития инфаркта миокарда, в том числе трансмурального, ранней постинфарктной стенокардии, а также увеличить функциональную активность пациентов.

II.  БОЛЕЗНИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ