В анализе крови определяется увеличенное количество лейкоцитов. Полноценность полостного пищеварения исследуется с помощью копрограммы, а также определения активности фекальной эластазы 1. Проводится бактериологическое исследование кала, методом ПЦР определяется наличие антигенов лямблий. Фиброгастродуоденоскопия с обязательным гистологическим исследованием на геликобактериоз, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – рентгеноскопическое исследование методом двойного контрастирования 12-перстной кишки, КТ, МРТ. Для диагностики дуоденальной гормональной недостаточности исследуют сахарную кривую при нагрузке углеводами. По показаниям применяются туберкулиновые пробы, которые при изолированном, первичном туберкулезном поражении кишечника могут иметь решающее значение.
Проводится антигеликобактерная терапия, эрадикация паразитов, дегельментизация, коррекция дисбиоза кишечника (бактисубтил, линекс), средства, снижающие секрецию соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы, антациды – смекта, фосфалюгель, альмагель НЕО), препараты, регулирующие моторику ЖКТ (антихолинэргические средства – бускопан, метацин, блокаторы кальциевых каналов, селективные миотропные спазмолитики (дюспаталин), прокинетики, средства, улучшающие регенерацию клеток слизистой 12-перстной кишки (вентер, мизопростол, солкосерил), гепатопротекторы, желчегонные препараты (хофитол, гепабене и др.), при желудочной диспепсии – вяжущие, обволакивающие средства (де-нол), при панкреатогенной диспепсии – ферментные средства в минимикросферах (креон 10000 и креон 25000). При микст-инфекциях показано назначение антибактериальных энтеросептиков (энтерол) или антибиотика альфа нормикс короткими курсами, пре - и пробиотиков.
Билиогенные дуоденальные язвы
Вторичные (билиарные или гепатогенные) гастродуоденальные язвы возникают обычно через 2-12 мес. после ХЭ. К особенностям клинической картины относят частоту рефлюксных явлений (изжога, тошнота), а также монотонность и продолжительность боли. Купирование моторных расстройств пищеварительного тракта является важным звеном классической противоязвенной терапии.
Рецидив желчнокаменной болезни
Калькулёз общего желчного и пузырного протоков является распространенной причиной ПХЭС. Конкременты классифицируются как «оставшиеся» после ХЭ или «рецидивирующее» через два и более года после операции.
ХЭ не устраняет важных патогенетических механизмов ЖКБ (дисхолии, избыточного синтеза холестерина, дефицита желчных кислот, дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей), которые сохраняются и после операции. ЖКБ, даже у больных с высоким риском рецидива камней, некоторое время может протекать латентно, больные не обращаются к врачам и не получают адекватного профилактического лечения.
Как писал основатель клинической медицины , «проявления ЖКБ могут быть в органах, совсем не в животе лежащих».
Известен синдром Мирицци – стеноз холедоха, обусловленный желчными камнями пузырного протока с переходом воспалительного процесса с пузырного на общий желчный проток.
Профилактика образования билиарного сладжа и жёлчных камней:
· ограничение, но не полное исключение, продуктов, содержащих холестерин и жирные кислоты (жиры животного происхождения и жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С);
· регулярный 4-6-кратный приём пищи;
· пищевые волокна (овощи, фрукты, лучше после термической обработки; отруби);
· медленное снижение массы тела;
· обеспечение ежедневного стула;
· использование гепатопротекторов и холеретиков (препараты УДХК, силимарина, содержащие эссенциальные фосфолипиды, незаменимые аминокислоты и лекарственные средства растительного происхождения – хофитол, гепабене и др.), фитопрепараты обладают холеретическим действием, регулируют сократительную способность протокового и сфинктерного аппаратов, оказывают минимальное побочное действие, хорошо переносимы и могут применяться длительно;
· для нормализации внутрикишечного пищеварения показаны пре - и пробиотики, при выявлении геликобактериоза – эрадикация Н. pylori.
Билиарнозависимый (вторичный) панкреатит
У большинства больных признаки хронического панкреатита наблюдались и до операции. У некоторых больных они прогрессируют, отличаясь иногда резистентностью к терапии. Как правило, это наблюдается при сочетании со стенозирующим дуоденальным папиллитом, нарушением оттока секрета поджелудочной железы. Пациентов беспокоят боли в верхней части живота, которые имеют опоясывающий характер, тошнота, иногда рвота, нарушения пищеварения.
Ферментная терапия не только замещает дефицит панкреатических ферментов в кишечном пищеварении, но и минимизирует секреторную деятельность поджелудочной железы, создавая физиологический покой органа путем генерализованного торможения панкреатической секреции по принципу обратной связи, способствует стиханию абдоминальной боли панкреатического происхождения. Препаратами выбора являются мезим форте 10000, креон 10000 и 25000. Противопоказано применение ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты (фестал, дигестал) и экстракты слизистой оболочки желудка (панзинорм).
Реактивный гепатит – вторичное персистирующее воспаление с преимущественной реакцией мезенхимальной ткани и умеренно выраженными клиническими и лабораторными изменениями. У некоторых больных при длительно существующем холестазе развивается тяжелый холестатический гепатит. Коррекция проявления холестаза у больных с калькулезным холециститом, перенесших ХЭ, является важным патогенетическим звеном профилактики реактивного гепатита.
Особенности спаечной болезни после ХЭ
При активном спаечном процессе в подпеченочном пространстве больных беспокоит тупая боль в правом подреберье, усиливающаяся после тряской езды, подъема тяжестей, длительного пребывания в положении сидя, реже – после обильной, острой пищи. Чаще боль непосредственно с едой не связана. Пальпаторно и перкуторно в зоне пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой – или увеличенной печенью определяется болезненность. В связи с частым сопутствующим перигепатитом определяется болезненность межреберий от правой сосковой до правой подмышечной линии. У некоторых больных в момент обострения наблюдается умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 20–25 мм/ч. Косвенно в пользу активного спаечного процесса свидетельствуют данные ирригоскопии и энтерографии, с помощью которых выявляется фиксация петель кишок в зоне ранее проведенной операции.
При необходимости проводятся антибактериальная и противовоспалительная терапия.
Своевременная и правильная оценка клинической симптоматики, развивающейся у больных после ХЭ, даёт возможность подобрать адекватную терапию и существенно улучшить качество жизни пациентов.
СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННЫЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
,
ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. , СПб ГБУЗ «Больница № 46»
Симптоматические гастродуоденальные язвы (ГДЯ) – это неоднородная по своему составу группа, объединенная общим признаком – образованием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в ответ на воздействие различных ульцерогенных факторов. Диагностика ГДЯ в связи с частым отсутствием или стертостью клинических проявлений, а также тяжестью течения фоновых заболеваний, затрудняющих обследование, может представлять непростую задачу. ГДЯ сопровождаются клиническими признаками лишь в 20-30% случаев. Желудочно-кишечные кровотечения характерны для ГДЯ и наблюдаются примерно у 1/3 больных. Нередко кровотечение бывает единственным симптомом ГДЯ. Однако даже тяжелые кровотечения, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии, могут не диагностироваться и устанавливаются лишь при аутопсии.
ГДЯ могут быть острыми и хроническими. Хронические ГДЯ возникают при длительно действующем ульцерогенном факторе, например, при стенозирующем атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты. Подобные язвы могут рубцеваться, но при неблагоприятных условиях вновь рецидивировать. Разграничение острых симптоматических ГДЯ и острой формы язвенной болезни (ЯБ) бывает сложным. Одиночные язвы типичной локализации (по пищевой дорожке, на малой кривизне тела желудка, в антральном его отделе или в луковице двенадцатиперстной кишки) у больных с наследственной отягощенностью по ЯБ следует относить к ЯБ. Для симптоматических ГДЯ более характерны множественность изъязвления, локализация язв в выходном отделе желудка, частота бессимптомного течения и наклонность к кровотечениям.
Факторы риска образования ГДЯ охватывают широкий круг заболеваний и повреждающих воздействий. Чаще всего (около 80%) встречаются стрессовые язвы (при тяжело протекающих заболеваниях внутренних органов – сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, при распространенных ожогах, травмах, обширных операциях). Реже всего симптоматические язвы встречаются при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз).
Стресс-индуцированные гастродуоденальные язвы
Стрессовыми ГДЯ принято обозначать острые язвенные поражения желудка, возникающие в экстремальных, критических ситуациях: при распространенных ожогах (язва Курлинга), черепно-мозговых травмах, нейрохирургических операциях и кровоизлияниях в головной мозг (язва Кушинга), при инфаркте миокарда, после обширных полостных операций, тяжелых ранений и травм. Стрессовые язвы, чаще множественные, локализуются в теле желудка, реже – в его антральном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки. Ведущее значение в ульцерогенезе стрессовых язв придают ишемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях расстройств микроциркуляции, гиповолемии, плазмопотери и гипотонии, увеличению при стрессе продукции АКТТ, кортикостероидов, катехоламинов, гистамииа, оказывающих неблагоприятное действие на защитный барьер слизистой оболочки и усиливающих кислотно-пептический фактор, нарушению гастродуодеиальной моторики (парез желудка и кишечника, дуоденогастральный рефлюкс).
Клинически стрессовые язвы редко проявляются болевым синдромом и обычно манифестируют осложнениями. Из осложнений наиболее часто встречается кровотечение. Реже наблюдается перфорация язвы. Кровотечения из стресс-индуцированных язв чаще развиваются у пожилых пациентов с полиморбидной патологией и сопровождаются высокой летальностью.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 |
