Особенности соматических заболеваний у жителей блокадного Ленинграда и людей старших возрастных групп (стр. 8 )

3. Изменения эндогенной микрофлоры – завершающий этап формирования хронической патологии, в частности, связанный с изменениями иммунобиологической защиты.

4. Формирующаяся патология внутренних органов зависит от морфофункциональных особенностей соответствующего органа и от измененных иммунобиологических свойств микробиоты.

У больных ХОБЛ, особенно при частом использовании в лечении обострения антибактериальных средств, имеются все условия для формирования кишечного дисбактериоза. С учетом возможной роли кишечного дисбиоза в поддержании персистирующей инфекции бронхолегочного аппарата у больных ХОБЛ, необходимо всех больных обследовать на дисбактериоз и лечить это состояние.

ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕКРЁСТНОГО СИНДРОМА АСТМА – ХОБЛ (ПС)

, ,
,

ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. Минздрава России

Введение: ПС является одним из фенотипов БА, который малоизучен и требует всестороннего исследования.

Цель: Оценить факторы риска, клинические и патогенетические особенности, а также влияние изоформ глюкокортикоидного рецептора (ГР) α/β на формирование ПС.

Методы: Обследовано 89 человек в возрасте 63,4±10,73 года: 22 пациента с БА, 21 – с ХОБЛ, 26 – с ПС в фазе обострения и 20 здоровых добровольцев. Определение мРНК изоформ ГР выполнено методом ПЦР в реальном времени.

Результаты: Кластерный анализ указывает на наличие 2 фенотипов ПС: 1) больные пожилого возраста, с низким индексом курильщика с меньшей степенью бронхобструкции и бронхоспазма, но лучшим прогнозом (индекс iBODE); 2) пациенты среднего возраста с высоким индексом курильщика, с тяжёлой бронхобструкцией, выраженным бронхоспазмом и худшим прогнозом. Уровни мРНК ГРα и ГРβ в обоих кластерах были значимо ниже, чем в контрольной группе (p˂0,010).

Мы наблюдали корреляцию развития ПС со стажем курения (r=0,531, p=0,009), возрастом (r=0,363, p=0,013), нейтрофилией мокроты (r=0,482, p=0,003) и эозинофилией мокроты >8 % (r=0,294, p=0,041.) Курение у женщин с БА повышало риск более раннего развития ПС по сравнению с мужчинами (OR=2,200, 95% CI=1,152-4,203).

Уровень мРНК ГРα и ГРβ в контрольной группе был выше, чем у пациентов с БА, ХОБЛ и ПС (р≤0,001). Уровень мРНК ГРβ при БА был больше 0,421 (0,149; 1,235), чем при ХОБЛ 0,189 (0,071; 0,250) (р=0,042).

При ПС выявлена корреляция экспрессии ГРα с МОС75, % (r=0,454, р=0,030); ГРβ – mMRC (r=0,559, р=0,013), HФ мокроты (r=-0,500, р=0,018), ГРα/ГРβ с назначением антибиотиков (r=0,402, p=0,046).

Таблица 1

Конечные центры кластеров

	Кластер
1	2
Возраст	58	66
Стаж курения	37	5
Tiffno	42,25	51,14
ОФВ1, %	45,26	65,26
∆ОФВ1, %	24,78	22,07
ПСВ-1	251,25	136,67
Индекс iBODE	6	2
n	9	17

Заключение: наши данные выявляют факторы риска развития ПС, указывают на неоднородность группы ПС и связь активности изоформ ГР с уровнем бронхобструкции, тяжестью заболевания и типом воспаления.

CИНДРОМ КАШЛЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ

У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. Минздрава России

Нередко возникающие трудности дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания у пожилых больных связаны с целым рядом имеющихся у них анатомо-физиологических особенностей бронхолегочной системы, изменениями реактивности и возрастными изменениями иммунной, нервной и других систем организма. Полиморбидность и систематический прием лекарственных препаратов в еще большей степени затрудняют диагностику. Как известно, в стареющем организме происходит естественная инволютивная перестройка структуры и функции дыхательной системы. Нарушается очистительная функции бронхов, снижается эластичность легочной ткани и вентиляционные возможности легких, нарушается транспорт кислорода из вдыхаемого воздуха в капилляры легких. Происходит нарушение местной иммунной защиты, в частности, уменьшается выработка лизоцима – фермента, активно защищающего дыхательную систему от инфекций, более скудными становятся иннервация и кровоснабжение в легких, что способствует развитию эмфиземы легких. Такое ухудшение функций дыхательной системы, происходящее вместе с ослаблением функций также других органов и систем организма, т. е. формирование до определенного момента скрытой их недостаточности, создают условия, при которых болезни респираторной системы в пожилом и старческом возрасте развиваются легче, а их течение отличается большей тяжестью.

Указанные обстоятельства требуют особого подхода в оценке такого типичного для респираторных болезней синдрома, как синдром кашля, поскольку правильная трактовка его, особенно в случаях установленной неизмененной рентгенограммы, безусловно является важным звеном дифференциальной диагностики. Накопленный врачебный опыт, позволяющий выстроить определенную последовательность размышлений и диагностических действий, может быть взят за основу тактики в постановке диагноза.

Прежде всего, важно определить, является ли кашель признаком бронхо-легочного заболевания или он может быть проявлением изменений какой-либо другой системы. Задача обычно упрощается, если заболевание носит характер обычного ОРВИ. Комплекс симптомов инфекции верхних дыхательных путей, наличие контактности в возникновении – бесспорные показатели. В этом случае будем помнить, что ОРВИ может стать началом для дальнейшего распространения инфекции (острый бронхит, пневмония) или обострения имеющегося хронического бронхо-легочного заболевания. Изменения кашля по частоте, приступообразности, продолжительности (острый – до 3 недель, затяжной (подострый) (более 3 недель – до 3 мес) или хронический (более 3 мес), наличию мокроты и её характеру (слизистая, гнойная, ржавая, кровянистая, вязкая или легко отходящая, обильная или скудная, с возможным запахом) – всё это существенные ориентиры в распознавании воспалительной респираторной патологии. Принципиально важно определить, является ли кашель продуктивным или нет, поскольку выделение мокроты – уже характеристика вовлеченности слизистой респираторной системы в воспалительный процесс. Отметим, что в первую очередь имеет смысл рассмотреть вероятность наиболее часто встречающихся заболеваний – острого и хронического бронхитов, пневмонии, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астмы, и хронического синусита. У больных пожилого возраста даже при бесспорных признаках пневмонии и ХОБЛ кашель может быть минимальным или вообще отсутствовать, что заставляет основной упор делать на появление симптомов интоксикации, изменений в анализе крови, соответствующих физикальных признаков, на данные рентгенологических и функциональных исследований легких. Кашель, возникающий чаще в горизонтальном положении или в ночное время, на фоне вазомоторного ринита или хронического гайморита с ощущением заложенности носоглотки и стекания по задней стенке глотки может быть следствием постназального стекания.

При сборе данных анамнеза очень важным является выяснение сведений о частых бронхолегочных заболеваниях в прошлом (бронхитах, пневмониях), контакте с больными туберкулезом, профессиональных вредностях, длительном курении, имевшихся изменениях в легких при рентгеновских или бронхологических исследованиях, а также, проводимом в прошлом лечении заболеваний легких. По крайней мере, никогда не лишним у пожилого пациента проявить настороженность в отношении туберкулезной и онкологической патологии, особенно в случаях имевшегося кровохарканья. Это тем более важно, если в прошлом был перенесен туберкулез легких или плеврит. Надсадный кашель в сочетании с кровохарканьем должен быть прямым (и строго обязательным!) указанием для проведения диагностической бронхоскопии на предмет диагностики рака бронха.

Если наряду с остро возникшим кашлем (чаще сухим, изредка с кровохарканьем) появилась выраженная одышка, это требует в первую очередь рассмотреть вопрос о тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), тем более, если у пациента есть проблемы с венозной системой нижних конечностей (варикозная болезнь вен, асимметричные отеки ног или тяжесть в ногах), недавно перенесенная операция на органах малого таза, или фибрилляция предсердий

Иногда долгое время (3-4 и больше недель) после перенесенной острой респираторной инфекции остается длительный сухой кашель. При этом ни при исследовании крови, ни при рентгеновском, ни при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) каких-либо изменений не обнаруживается. Такой кашель может быть проявлением т. н. постинфекционного кашля, связанного, как правило, со специфическим вирусным воздействием на чувствительные рецепторы рефлекторной нервной дуги, обеспечивающей кашлевой рефлекс. В этом случае больные нуждаются в симптоматическом лечении препаратами центрального действия (синекод, кодеиновая группа), но при обязательном динамичном контроле за пациентом. Через 4-5 недель постинфекционный кашель, как правило, самостоятельно прекращается.

Несмотря на достаточно широкое за последние два десятилетия освещение вопросов диагностики и лечения бронхиальной астмы, в том числе т. н. кашлевой её формы, нередко встречаются длительно кашляющие больные без своевременно правильно поставленного диагноза и полноценного лечения. Кашель в этом случае может быть единственным легочным проявлением болезни. Нередко он носит приступообразный характер, практически без мокроты, иногда буквально изматывает больных в ночное время. Поиски признаков астмы при исследовании спирограммы могут ничего не показать. Вместе с тем эти больные нередко имеют наследственную предрасположенность по аллергии или астме, в прошлом некоторые из них (чаще в детстве) имели кожные проявления аллергического дерматита, а в настоящее время у них можно выявить целый ряд признаков аллергической сенсибилизации или симптомы аллергического ринита. Назначенная ингаляционная кортикостероидная терапия дает, как правило, быстрый эффект. Воистину хочется напомнить, что астма не только, и даже не столько проблема астмы как удушья, сколько проблема воспаления (преимущественно аллергического) в бронхиальной системе.