ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕРАПИИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ПЛЕВРИТОВ ПРИ РАЗНЫХ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
, ,
ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. , СПб ГБУЗ «Больница № 46»
Плеврит в большинстве случаев не самостоятельное заболевание, а осложнение. Исключение составляют мезотелиома плевры и травматический плеврит.
При парапневмонических плевритах выпот небольшой, рассасывание плеврита происходит быстрее, чем легочной инфильтрации.
Метапневмонические плевриты протекают тяжелее, часто осложняются нагноением (обусловлены суперинфекцией у ослабленных больных).
Эмпиема плевры характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, неспособностью гнойного выпота к резорбции и гистолитическими свойствами экссудата.
Туберкулезный плеврит часто развивается при первичном туберкулезе легких, протекает нередко с другими проявлениями полисерозита, обычно осложняет течение инфильтративного и диссеминированного туберкулеза легких. Характерно подострое течение заболевания. Объем плеврального выпота умеренный или большой. Затяжное или рецидивирующее течение плеврита всегда вызывает подозрение на туберкулёзную этиологию процесса. При тяжелом прогрессирующем туберкулезе легких возможно образование гнойного экссудата, геморрагического плеврита. При подозрении на туберкулезный плеврит и отсутствии микобактерий туберкулеза в мокроте и плевральном выпоте проводят фибробронхоскопию, туберкулиновую пробу (проба Манту 2 ТЕ), серологические реакции на туберкулез, определяют уровень аденозиндезаминазы (АДА) в плевральном выпоте. Повышение ферментативной активности АДА в различных биологических жидкостях, в том числе в плевральном выпоте и в сыворотке крови, наблюдается при туберкулезном плеврите и туберкулезе легких. АДА при туберкулезном экссудате может составлять более 35 единиц, при раковом выпоте уровень АДА значительно ниже.
Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением при раке легкого, молочной железы, яичников, а также при лимфомах и лейкозах. При других злокачественных опухолях (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркома, меланома) плевральный выпот обнаруживается реже. Плеврит, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Для злокачественных плевритов характерна неиссякаемость и большое количество выпота.
Мезотелиома плевры – редкая злокачественная опухоль мезотелиальных клеток с поражением париетальной и висцеральной плевры. Отношение к раку лёгкого – 1:100, 1:200. Мужчины болеют чаще, чем женщины, в соотношении 5:1 (заболеваемость у мужчин увеличивается ~ на 13% в год). Факторы риска развития злокачественной мезотелиома плевры: контакт с асбестом, с минералом эрионитом, применяемым в строительной практике, силикатами, жидким парафином, бериллием, лучевая терапия, генетическая предрасположенность. Важно, что у людей, контактирующих с асбестом, мезотелиома плевры может развиться не сразу, а спустя много лет. Клинические проявления неспецифичны, зависят от распространенности опухолевого процесса и локализации поражения. Симптомы: боли в грудной клетке, не уменьшающиеся при накоплении выпота, одышка, кашель, кровохарканье, слабость, потливость, повышение температуры, остеоартропатии, плеврит (плевральный экссудат: серозно-фибринозный или геморрагический). При распространении процесса на костальную плевру появляются признаки межреберной невралгии, при поражении медиастинальной плевры лицо больных становится одутловатым, развивается медиастинальный компрессионный синдром. Течение заболевания быстрое. Прогноз неблагоприятный. Опухоль метастазирует в регионарные лимфоузлы (95%), в другое легкое и плевру (75%), перикард и средостение.
Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера развивается обычно в подостром периоде инфаркта миокарда, на 2-8 неделе после начала инфаркта, однако описаны случаи развития аутоиммунного синдрома и через 1 неделю после возникновения инфаркта миокарда.
В типичных случаях проявляется сочетанием симптомов: перикардита, пневмонита, плеврита (синдром трёх П), лихорадки, эозинофилии, увеличения СОЭ. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются суставы, развивается синовит. Однако одновременное наличие всех вышеуказанных симптомов бывает редко. Вначале плеврит сухой, затем – выпотной (серозный, серозно-геморрагический, лимфоцитарный). Характерны отсутствие эффекта от антибактериальной терапии и благоприятное действие аспирина и кортикостероидов. При адекватной терапии выпот исчезает через 1-2 недели.
В 30-50% случаев тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) осложняется плевральным выпотом. Плевральный выпот обычно небольшой, чаще односторонний (экссудат в 75%, транссудат в 25%). Экссудат: часто геморрагический, возможно большое количество клеток мезотелия, эозинофилов (более 10%). Присоединение к асептическому плевриту при ТЭЛА вторичной инфекции нередко сопровождается абсцедированием и развитием гнойного плеврита. Диагноз устанавливается методом сцинтиграфии легких, МСКТ, ЭХО-КГ, выявлением D-димера.
Плевриты при коллагенозах обычно самостоятельного значения не имеют и характеризуются повышенным содержанием фибрина, двусторонней локализацией процесса, наклонностью к образованию спаек. При системной красной волчанке плеврит наблюдается у 40-50% больных в дебюте заболевания; при ревматоидном артрите ~ у 5% пациентов, ещё реже – при системной склеродермии. При адекватной глюкокортикостероидной терапии выпот исчезает.
Плевральный выпот может сопровождать заболевания желудочно-кишечного тракта: острый панкреатит, абсцесс поджелудочной железы, гнойные осложнения билиарной обструкции, поддиафрагмальный абсцесс, внутриселезеночный абсцесс при инфекционном эндокардите, ятрогенную перфорацию желудка и пищевода, рак пищевода, ущемленную диафрагмальную грыжу.
Синдром Мейгса – сочетание асцита, плеврального выпота (чаще – правостороннего) и явлений общего истощения при доброкачественных (фиброма и киста яичника, фибромиома матки) и некоторых злокачественных (без признаков метастазирования) опухолях органов малого таза. После удаления опухоли выпот исчезает.
Поражения лёгких и плевры, связанные с терапией. Плевральные выпоты иногда наблюдаются при приеме нитрофуранов, прокарбазина, метотрексата, амиодарона. гидролазина, триметадина, сульфаниламидов, пенициллина, дантролена, бромокриптина, практолола.
Лучевая терапия может сопровождаться развитием пневмонита и плеврита.
Асбестоз – пневмокониоз, развивающийся от воздействия асбестовой пыли. Характерен продолжительный инкубационный период.
Течение плеврита. Сухой плеврит обычно продолжается 1-3 недели Продолжительность серозно-фибринозного плеврита колеблется от 1.5 до 2 месяцев. Наиболее тяжелое течение - при гнойных плевритах. Осложнения: свищи, цирроз легкого, амилоидоз, сепсис. Летальность при эмпиеме плевры составляет 15 %.
Виды лечения плевритов:
· этиотропная терапия: антибактериальная терапия;
· противовоспалительные препараты (НПВС, ГКC);
· лечебный торакоцентез, дренирование;
· хирургические методы (декортикация легкого, плевродез и др.).
Лечение туберкулезного плеврита проводится в противотуберкулезном диспансере. Пациенты получают 3 противотуберкулезных препарата (изониазид+ПАСК+этамбутол или рифампицин) в течение 9 месяцев. В комплексную терапию, для более быстрого рассасывания плеврального выпота включают кортикостероиды (80 мг преднизолона через день со снижением дозы после исчезновения общих симптомов). При массивных выпотах выполняют торакоцентез с эвакуацией плевральной жидкости. Изоляции подлежат только пациенты с БК+.
При рецидивирующем аутоиммунным синдроме Дресслера назначают индометацин, аспирин или ибупрофен. У больных острым инфарктом миокарда терапия кортикостероидами может способствовать формированию аневризмы и даже разрыву миокарда, а также тормозит процесс рубцевания зоны повреждения. Поэтому умеренные дозы стероидов рекомендуется применять в основном при тяжелом синдроме Дресслера, рефрактерном к терапии НПВП.
Лечение злокачественной мезотелиомы плевры:
· радикальное хирургическое (при солитарной форме в ранней стадии, двухлетняя выживаемость после операции составляет 10-35%);
· лучевая терапия (для уменьшения болевого синдрома);
· цитостатики (производные платины, гемцитабин, антрациклины; эффективность их комбинированного применения – 20-48%);
· комбинированное лечение;
· паллиативные мероприятия (декортикация легкого – плеврэктомия, введение талька или антибиотика в плевральную полость, торакоцентез).
Больные плевритом после излечения должны находиться под диспансерным наблюдением пульмонолога не менее 2-х лет.
СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ
В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ
ИДИОПАТИЧЕСКИМ ФИБРОЗИРУЮЩИМ АЛЬВЕОЛИТОМ
РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
, ,
ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. Минздрава России,
СПб ГБУЗ «Больница № 46»
Особенности патогенеза идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) объясняют интерес к изучению легочно-сердечной гемодинамики у больных ИФА. Было отмечено, что у большинства пациентов с ИФА развивается гипертензия малого круга кровообращения. Длительное и стабильное повышение давления в легочной артерии обычно приводит к формированию легочного сердца.
Изучение уровня давления в легочной артерии у больных ИФА послужило основой для формирования представлений о фенотипических особенностях данных пациентов. Так, к настоящему времени сложились представления о “фенотипе ИФА с легочной гипертензией”. Изучения этого аспекта патогенеза ИФА важно потому, что терапия легочной гипертензии способна улучшать прогноз ИФА. Сам факт наличия гипертензии малого круга кровообращения является неблагоприятным прогностическим признаком для всей группы интерстициальных заболеваний легких, поэтому сегодня легочная гипертензия становится важнейшей целью лекарственной терапии.
Существенный прогресс в изучении легочно-сердечной гемодинамики больных ИФА стал возможен только с появлением и внедрением в клиническую практику непрямых методов оценки состояния сердца и сосудов. К таким методам относится эходопплеркардиография. Она позволяет с большой точностью измерять размеры камер сердца, оценивать уровень систолического давления в легочной артерии (СДЛА), состояние клапанного аппарата и многие другие параметры. Будучи неинвазивной методикой, эходопплеркардиография совершенно безопасна для больного.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 |
