Диагностика квалификации управленческого персонала в системе управления качеством медицинской организации (стр. 9 )

Причина несоответствия – отсутствие государственной программы подготовки врачей, врачей-управленцев на базе тео-рии и практики менеджмента.

Новые вызовы нового времени из внешней для медицинс-кой организации среды настоятельно требуют приведения в со-ответствие форм и методов управления в медицинской органи-зации (прежде всего экономических) с аналогичными элемента-ми из новой для медицинской организации внешней среды. Но-выми адекватными для новой внешней для медицинской орга-низации среды будут следующие характеристики системы уп-равления в медицинской организации и системы управления ка-чеством в медицинской организации: «развивающая», «демо-кратическая», «децентрализованная», «демонополизированная», «преимущественно договорная» (схема 17):

Схема 17

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОРЕФОРМЕННОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Другими новыми характеристиками модернизированной системы управления качеством в медицинской организации, адекватными новой для неё внешней среде должны стать:

отдел управления качеством и комитет обеспечения качес-тва;

миссия медицинской организации: «Повышение качества жизни пациентов и персонала при приоритете интересов паци-ентов, наименьших общественных издержках, в условиях огра-ниченных природных ресурсов»;

главная стратегия: «От существующего уровня демократи-зации управления качеством к всеобщему управлению качест-вом»;

общие принципы сотрудничества;

функциональная область менеджмента качества дополне-на разделом: управление качеством жизни пациентов и персона-ла;

новые организационные технологии управления качест-вом:

·  инновационной деятельности врача и его команды;

·  оценивания индивидуальных и коллективных ре-зультатов труда команды управленцев;

·  в ходе целого ряда новых деловых игр, направлен-ных на оптимизацию системы качества, в том числе качества жизни пациентов и персонала;

делегирование экономических полномочий и ответствен-ности на уровень подразделений, полномочий и ответственнос-ти по индивидуальному управлению качеством – на уровень каждого профессионала;

новые характеристики и измерители уровня делегирова-ния полномочий и ответственности, параметров микроклимата медицинской организации.

Основа реформирования системы управления качеством в медицинской организации – новая образовательная концепция подготовки врачей, врачей управленцев на базе теории и прак-тики менеджмента.

4.	О ЗАТРАТАХ НА КАЧЕСТВО, МОДЕЛЯХ ЗАТРАТ НА КАЧЕСТВО И УПРАВЛЕНЧЕСКОГО УЧЁТА ЗАТРАТ НА КАЧЕСТВО

Существует необходимость описания оптимальной моде-ли системы качества и управления качеством в медицинской ор-ганизации. Модель качества – это представление о качестве внутренней и внешней для медицинской организации среды. Инфраструктура качества – это структура структуры, структура процессов и результатов труда в медицинской организации, а также структура качества жизни персонала и пациентов меди-цинской организации. Внешняя среда представлена характерис-тиками актуальных для медицинской организации рынков пос-тавщиков, капитала, потребителей медицинской помощи, а так-же структурой и механизмами власти, влияющей на характерис-тики инфраструктуры качества медицинской организации.

Организационная система управления качеством в меди-цинской организации представлена организационной структу-рой и организационным механизмом управления качеством. В рамках этой системы управляют, в том числе, материальными и нематериальными активами, профессиональным поведением. Кроме того управляют технологиями и результатами профес-сиональной деятельности, а также средой, в которой эта дея-тельность возможна, и которая наряду с санитарными, экологи-ческими характеристиками имеет психические, нравственные, культурные характеристики, во многом определяющие итоги профессиональной деятельности работника, команды, подразде-ления, медицинской организации.

Для системы качества и управления качеством управление профессиональным поведением людей является краеугольным камнем, так как главные принцип и стратегию управления каче-ством в медицинской организации формулируют так: от суще-ствующего уровня демократизации управления качеством к все-общему или тотальному управлению качеством (Total Quality Management TQM). «Принципы TQM:

цель работы – ноль дефектов;

правило работы – предупреждение дефектов, а не их уст-ранение;

развитая система самоконтроля – все производственные отношения между персоналом строятся как отношения потреби-теля и поставщика;

постоянное обучение персонала.» (32).

ссылаясь на Розабет Мосс Кантер, (47) пишет: «В результате сумасшедшей гонки за повышением производи-тельности и мастерства возросло количество требований, предъ-являемых к исполнителям и менеджерам. Эти требования про-исходят из всех аспектов бизнеса и личной жизни, и они кажут-ся всё более несовместимыми и невозможными:

·  Старайтесь мыслить стратегически, ориентируясь на будущее, но не забывайте о сегодняшних показателях.

·  Будьте предпринимателями и рискуйте, но так, чтобы бизнес не понёс больших потерь в случае провала.

·  Пытайтесь делать всю текущую работу ещё лучше, уделяйте ещё больше времени общению с подчинёнными, работе в группах и запуску новых проектов.

·  Знайте все детали Вашего бизнеса, но при этом делегируйте больше полномочий другим.

·  Искренне отстаивайте свои убеждения, но при этом будьте гибкими, отзывчивыми и готовьтесь быстро из-менить курс в случае необходимости.»

«Достижение одновременного улучшения качества и сни-жения цены потребления (продажной цены и затрат потребите-ля) возможно в условиях организации системы управления, из-вестной как «Всеобщее руководство качеством» (32).

В докладе ВОЗ о системе обеспечения качества описыва-ется следующая модель действий по оптимизации системы ка-чества и обеспечения качества: совершенствование материаль-но-технической базы, обучение, материальное стимулирование. Нам представляется, что в этой модели недостаёт деятельности, связанной с совершенствованием морально-психического кли-мата в медицинской организации.

Делая попытки описания модели идеально-эффективного управления качеством в медицине или на микроуровне – в ме-дицинской организации, всегда следует помнить о том, что «… достижение целей здоровья определяется в большей степени по-литикой, которая лежит за пределами сектора здравоохранения, в частности политикой, направленной на обеспечение всеобще-го доступа к получению достаточного дохода.» (33).

Обеспечение качества в медицинской организации связано не только, в первую очередь, с выделением адекватного количе-ства финансовых ресурсов, необходимых и достаточных для поддержания существующего уровня качества результатов тру-да (это себестоимостная характеристика поддержания простого воспроизводства качества), но и на оптимизацию (развитие со знаком (+) системы качества в ЛПУ). Из экономической теории известно, что финансовые ресурсы для достижения этой цели в коммерческих организациях черпают из прибыли.

Реальная национальная экономическая действительность такова, что национальное государственное здравоохранение не рассматривается национальными экономистами как отрасль, приносящая прибыль, поэтому, считают они, здравоохранение должно финансироваться по себестоимостному принципу. Фак-тически по данным С. Шишкина имеет место хроническое недо-финансирование отрасли. (42). То есть не реализуются модели не только расширенного, но и простого воспроизводства нацио-нального государственного здравоохранения. То же можно ска-зать и о национальной государственной медицинской организа-ции.

Вместе с тем известны случаи, когда государственные ме-дицинские организации приобретают новое оборудование, на-ходят средства на обучение персонала, его материальное стиму-лирование, то есть обеспечивают расширенное воспроизводство хотя бы части элементов системы качества. Это становится воз-можным в некоммерческих медицинских организациях в ре-зультате реализации стратегии ресурсосбережения, оказания платных медицинских и других разрешённых законом услуг ли-бо за счёт поступления извне благотворительных финансовых ресурсов, либо за счёт минующих кассу медицинской организа-ции финансовых ресурсов из карманов пациентов.

Если предлагаемая нами модель системы качества и обес-печения качества в медицинской организации содержит, по сра-внению с трёхэлементной моделью ВОЗ, 4 элемента: обеспече-ние и оптимизация материально-технической составляющей ка-чества, обучение персонала, обеспечение и оптимизация мате-риального стимулирования труда персонала, обеспечение и оп-тимизация морально-психического климата в коллективе, то, грубо прикидочно, исходя из принципа равенства количества финансовых ресурсов, выделяемых на обеспечение и оптимиза-цию каждого из четырёх элементов этой системы, можно опре-делить, зная величину финансовых ресурсов (Sфр-3), выделяе-мую фактически на три элемента системы, стоимость или из-держки, необходимые для функционирования каждого из четы-рёх, в том числе и четвёртого элемента системы (Sфр-1.4) по следующей схеме:

Sфр-1.4 = Sфр-3 : 3 (6), а

стоимость четырёхэлементной системы качества (Sфр-4) так:

Sфр-4 = Sфр-1.4 х 4 (7).

Вариант модели классификации затрат на качество в ме-дицинской организации нам представляется следующим обра-зом (схема 18):

Схема 18

ВАРИАНТ МОДЕЛИ КЛАССИФИКАЦИИ ЗАТРАТ НА КАЧЕСТВО В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

åЗК	ПИК	ПеИК	åЗК
ЗПсНпок	ПРОФИЛАКТИКА: ОП
ОЦЕНИВАНИЕ: МООК
ДЕФЕКТЫ:
АО	Внутренние издержки:	Внешние издержки:
ППУ О РЖ ДПП ДНП	ШС СИ
ЗАТРАТЫ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПЕРСОНАЛА И ПАЦИЕНТОВ (åанвЗКЖпп)

åанЗКЖпп = ЗПсНпок + АО + Зоп + Змоок + ЗПсНдрп + Зофп + Зпо + Змск + Зни + Звн + Злс + Злп + Збпп + Зооп (8).

åавЗКЖпп = ППУ + О + РЖ + ДПП + ДНП + ШС + СИ (9).

åанЗКЖпп

dонЗКЖ пп =

åанЗКЖпп + åавЗКЖпп

Примечание:	åЗК – сумма затрат на качество;
	åанвЗКЖпп – сумма необходимых и вынужденных затрат на качество жизни персонала и пациентов медицинской ор-ганизации в абсолютных величинах;
	åанЗКЖпп – сумма необходимых затрат на качество жизни персонала и пациентов медицинской организации в абсо-лютных величинах;
	åавЗКЖпп – сумма вынужденных затрат в связи с дефекта-ми качества жизни персонала и пациентов медицинской ор-ганизации в абсолютных величинах;
	dонЗКЖпп – весовой коэффициент уровня необходимых за-трат на качество жизни персонала и пациентов медицинс-кой организации;
	ПИК – постоянные издержки на качество:
	ЗПсНпок – заработная плата с начислениями администра-тивного персонала, обеспечивающего качество;
	АО – амортизационные отчисления на восстановление ин-фраструктурной среды функционирования административ-ного персонала системы управления качеством.
	ПеИК – переменные издержки на качество:
	ОП – издержки, связанные с обучением персонала;
	МООК – издержки на методическое обеспечение оценива-ния качества;
	ППУ – издержки в связи с повторным предоставлением услуги;
	О – издержки в связи с осложнениями, возникшими как ре-зультат дефектов работы персонала;
	РЖ – стоимость времени, связанного с участием персонала в разборе жалоб;
	ДПП – (при наличии персональных фонотек) – стоимость времени, связанного с дефектами поведения персонала;
	ДНП – стоимость времени, связанного с дисциплинарными нарушениями персонала;
	ШС – штрафные санкции внешних экспертов качества за дефекты качества работы персонала;
	СИ – судебные издержки.
	ЗПсНдрп – заработная плата с начислениями другого персо-нала;
	Зофп – затраты из организационного фонда потребления;
	Зпо – затраты на приобретение оборудования;
	Змск – издержки, связанные с материальным стимулирова-нием за высокое качество работы;
	Зни – затраты на научные исследования, связанные с опти-мизацией системы качества и управления качеством в ме-дицинской организации;
	Звн – затраты финансовых ресурсов в связи с временной не-трудоспособностью;
	Злс – затраты на лечебные средства и перевязочные мате-риалы;
	Злп – затраты на лечебное питание;
	Збпп – затраты на быт пациентов и персонала;
	Зооп – затраты на освоение образовательных программ, связанных с заболеваниями пациентов.

К принципам формирования затрат на качество следует отнести принцип необходимости затрат (необходимые затраты на качество), принцип достаточности затрат (достаточные за-траты на качество), принцип затрат, связанных с форсмажорны-ми обстоятельствами (вынужденные затраты на качество). Не-обходимые затраты на качество – это затраты, без которых вос-производство определённое стандартами качества невозможно. Дефекты качества мы рассматриваем как форсмажорные обсто-ятельства при воспроизводстве определённого стандартами ка-чества.

Уровень достаточных затрат на качество можно предста-вить при описании существующих затрат на заработную плату врача в национальной государственной медицинской организа-ции. По данным отраслевых экономических служб средний за месяц фактический уровень заработной платы врача в муници-пальных медицинских организациях г. Самары колеблется от 1205 до 2416 рублей.

Если врач может быть отнесён к так называемому «сред-нему» классу, то по данным Г. Бооса (1) «Только … уровень до-ходов от 250 до 400 долларов в месяц можно считать соответст-вующим среднему классу в областном центре.» То есть доста-точным для врача как представителя среднего класса будет раз-мер среднемесячной заработной платы от 250 х 30 руб. = 7500 рублей до 400 х 30 руб. = 12000 рублей в зависимости от коли-чества членов его семьи (от 3-х до 5-ти человек).

Соотнося фактический и достаточный для врача размеры заработной платы за месяц, получим один из показателей каче-ства его жизни – уровень достаточности размера заработной платы врача в современной национальной медицинской органи-зации: от 1205 / 12000 = 0,1 до 2415 / 7500 = 0,32 (27).

В этой связи правомерно говорить о так называемых «вме-нённых» издержках на качество в медицинской организации (22).

Издержки, связанные с приобретением оборудования, об-учением и материальным стимулированием персонала медицин-ской организации за нововведения, затраты на научные иссле-дования, связанные с оптимизацией системы качества и управ-ления качеством связаны с инновационной составляющей за-трат на качество.

Издержки, связанные с обеспечением и улучшением внут-риорганизационного микроклимата могут быть представлены следующими слагаемыми затрат времени персонала (получают методом хронометража), а, следовательно, и финансовых ресур-сов медицинской организации на:

мониторинг характеристик микроклимата медицинской организации, анализ, выводы и предложения по их оптимиза-ции;

реализацию предложений;

проведение:

деловых игр, по итогам которых появляются искомые ха-рактеристики микроклимата медицинской организации;

аудионаблюдений за поведением профессионалов;

тестирования уровней ориентаций на сотрудничество в дилемме «сотрудничество-конкуренция;

социологических исследований, связанных с формирова-нием характеристик микроклимата медицинской организации.

Стоимость внедрения предлагаемого нами четвёртого эле-мента системы качества и обеспечения качества в медицинской организации может быть представлена суммой издержек на обу-чение персонала и издержек на функционирование двух допол-нительных структур: отдела по управлению качеством от адми-нистрации (осуществляют мониторинг измерителей морально-психического климата, других показателей качества жизни в коллективе ЛПУ, а также показателей качества и эффективнос - ти результатов труда персонала, анализируют полученную ин-формацию, готовят предложения по оптимизации системы каче-ства в медицинской организации) и комитета по управлению ка-чеством от основных профессиональных групп, работающих в медицинской организации (аналитико-инфомационные, управ-ленческие функции в системе качества и управления качеством основных профессиональных групп медицинской организации).

Источником издержек на заработную плату с начисления-ми для восьми управляющих качеством из этих двух структур может стать экономия фонда заработной платы медицинской организации. Таким образом дополнительные затраты в связи с предлагаемой нами модернизацией существующей системы уп-равления качеством в медицинской организации будут связаны с расходами на орг. технику, канц. товары и обучение персона-ла.

Расчёты показывают: расходы на модернизацию сущест-вующей системы качества и управления качеством путём вне-дрения предлагаемых нами новых элементов системы качества и управления качеством в современной медицинской организа-ции при сопоставлении с таким элементом существующих в ней затрат на качество как заработная плата с начислениями соста-вят от 19,4 % в самой крупной до 625 % в самой маленькой му-ниципальной медицинской организации г. Самары от этого по-казателя.

Срок окупаемости при выделении на эти цели из прибыли коммерческой составляющей деятельности медицинской орга-низации 120 т. рублей в год – 5 лет.

Затраты на качество исчисляются на базе деятельности, связанной с управленческим учётом в медицинской организа-ции.

Управленческий учёт содействует «… принятию решений путём представления количественной информации, которая помогает оценить альтернативные варианты действий.» (Вандер Вил, Управленческий учёт. – М., - – 1997. – с. 89.).

«…Правительство страны и министерство здравоохране-ния … уверены, что программа госгарантий, осуществлённая с помощью государственных и муниципальных заказов, обеспе-чит реструктуризацию и повышение эффективности отечествен-ного здравоохранения. Раньше такие же надежды возлагались на новый хозяйственный механизм и обязательное медицинское страхование. И надежды эти не оправдались. Ожидает ли такая же судьба программу госгарантий и практику госзаказа? Всё за-висит от того, задействуют ли руководители здравоохранения другие современные методы управления, без которых невоз-можно обеспечить эффективного функционирования любого объекта, в том числе и объекта здравоохранения. Речь идёт об использовании управленческого учёта, финансового менедж-мента и современного управления персоналом.» (Яковлев и экономика муниципального заказа. – М., - Грантъ. – 2001. – с. 4.).

Управленческий учёт затрат на качество профессиональ-ной деятельности, качество жизни пациентов и персонала, эле-менты внешней для медицинской организации среды, управле-ние качеством, изменяющие качество результатов труда персо-нала, – деятельность управленцев по учёту вариантов издержек и форм организации работы, учёбы, связанных с качеством про-фессиональной деятельности, качеством жизни пациентов и персонала, элементами внешней для медицинской организации среды, управлением качеством, изменяющими качество резуль-татов труда персонала, с целью оптимизации структуры и объё-ма этих затрат.

В управленческом как и в бухгалтерском учёте затраты могут быть измерены в натуральном и денежном выражении. Единицей измерения в натуральном выражении в управленчес-ком учёте может служить форма организации работы (профес-сиональной деятельности), которая, в свою очередь, может быть охарактеризована как традиционная (существующая) и новая (предлагаемая).

Традиционные примеры двух форм организации работы в медицине: ручное и автоматизированное производство общего анализа крови; производство ручного и механического кишеч-ного швов; шунтирование с помощью трансплантатов венечных сосудов сердца и их расширение с помощью специального рези-нового баллончика. Здесь речь идёт о качестве разных организа-ционных форм профессиональной деятельности медицинского персонала и качестве жизни пациентов до и после применения сравниваемых терапевтических методов.

Примерами разных организационных форм обучения мо-гут служить традиционные формы организации обучения в виде лекционных курсов, семинарских и практических занятий, ког-да знания, умения и навыки как бы перекладывают из мозга преподавателя в мозг ученика с помощью зрительных, слухо-вых, тактильных, обонятельных образов (ощущений) и формы обучения, использующие деловые или организационно-деятель-ностные игры, моделирующие профессиональные ситуации и профессиональное поведение в них профессионалов, или прак-тика обучения действием, когда результаты обучения связаны с максимальной мобилизацией творческого потенциала профес-сионала от управления.

Примерами разных организационных форм управления ка-чеством результатов труда профессионала в медицинской орга-низации могут служить административный и демократический подходы к принятию решения о применении административно-го или демократического вариантов распределения фонда мате-риального поощрения в медицинской организации (29).

В каждом из приведённых примеров можно подсчитать количество затраченных для достижения цели ресурсов в нату-ральном и денежном выражении. А в последнем случае назвать стоимость сравниваемых проектов.

В описанном контексте с учётом оптимальной модели ос-новополагающих системообразующих элементов качества и уп-равления качеством в медицинской организации (схема 15) можно представить следующую модель управленческого учёта затрат на качество и управление качеством в медицинской орга-низации (схема 19).

Схема 15

СОВРЕМЕННАЯ ОПТИМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ СИСТЕМЫ КАЧЕСТВА И УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

РЫНКИ КАПИТАЛОВ, ПОСТАВЩИКОВ, ПОТРЕБИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Национальное и региональное правовые и информационные поля

Политика власти в здраво-охранеии, в т. ч., новая концепция подготовки врачей, в т. ч. и на базе теории управления

СИСТЕМА КАЧЕСТВА

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ И ПЕРСОНАЛА

СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ

1

2

МОРАЛЬНЫЙ КЛИМАТ В ОБЩЕСТВЕ – ОТРАЖЕНИЕ БАЛАНСА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЦЕННОСТЕЙ

Примечание:	1 блок – инфраструктура качества и управления качеством;
	2 блок – внешняя среда, влияющая на инфраструктуру ка-чества и управления качеством.

Схема 19