Клиника, диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, последствий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий (стр. 14 )

Основой ретромолярной области является ретромолярный треугольник с одноименной ямкой, которые заполнены мягкими тканями, образующими слизистый бугорок. К последнему прикреплена мощная складка (plica pterygomandibularis), которая при широком открывании рта натягивается, поднимая заднюю часть слизистого бугорка, что может привести к смещению протеза. Поэтому многие авторы рекомендуют перекрывать слизистый бугорок базисом протеза; другие авторы считают, что это необходимо только в том случае, если он подвижен. Некоторые клиницисты считают этот вопрос спорным и полностью перекрывают бугорок только тогда, когда он неподвижен, а при его подвижности перекрывают наполовину. Мы считаем, что бугорок во всех случаях нужно перекрывать базисом протеза. Для фиксации и стабилизации протеза очень важно расширить границы базиса в подъязычной области. Для этого необходимо использовать пространство, расположенное между местами прикрепления m. mylogyoide-us, т. pterygoideus и т. buccinator. Это место остается почти неподвижным при экскурсиях нижней челюсти.

В стабилизации протеза на нижней челюсти большую роль играют волокна нижней и средней трети m. buccinator. При их сокращении щека прижимается к вестибулярной поверхности базиса протеза и зубов. При жевании щечная мышца, взаимодействуя с жевательными, помогает помещать пишу между антагонирующими зубами. Эту функцию мышца выполняет при наличии оптимального контакта с поверхностью базиса протеза.

Мышцы губ, щек и языка, имея решающее значение для удержания протеза, способны вызвать и дестабилизацию - при неправильном взаимоотношении с ним, если передние зубы расположены слишком вестибулярно. Клинические наблюдения показывают, что смещение протеза может j произойти и в случаях, когда у искусственных зубов превалирует язычный! наклон. Кроме того, если больной с беззубой нижней челюстью не пользовался протезом, то язык, берущий на себя значительную часть жевательном функции, также стремится сместить протез с протезного ложа. Оформление язычной и вестибулярной поверхности и краев базиса протеза на нижней челюсти.

По обычной методике получают анатомический оттиск, на котором отмечают границу жесткой индивидуальной ложки. Граница должна учитывать все малейшие детали клинических особенностей беззубого рта. Далее изготавливается жесткая индивидуальная ложка, после припасовки которой изготавливают прикусные валики и определяют центральное соотношение челюстей. После этого производят анатомическую постановку искусственных зубов по стеклу, однако такая постановка наименее оптимальна. Лучше постановку зубов производить по сфере или в артикуляторе. В этом случае постановку зубов необходимо производить следующим образом: вначале ставят центральные резцы верхней челюсти по определенным ориентирам. Их губная поверхность должна отстоять на 8-10 мм от середины резцового сосочка. Затем устанавливают верхние клыки, рвущие бугры которых должны лежать на линии, их соединяющей и проходящей через середину резцового сосочка (линия СРС, т. е. caninus-papila-caninus). Положение этих ориентиров остается постоянным даже при значительной атрофии альвеолярных отростков. Далее устанавливают боковые верхние резцы. Режущий край передних зубов располагается на 1,5 мм вестибулярнее по отношению к их шейкам. Это способствует созданию сагиттальной ступеньки, улучшая стабилизацию протеза. После постановки фронтальных зубов верхней челюсти ставят нижние клыки, премоляры и моляры, ориентируясь по треугольнику Paunda, который образуется проведением двух линий от дистальной поверхности клыка к щечной и язычной поверхностям ретромолярного бугорка. После этого ставят нижние передние зубы и верхние боковые, ориентируясь по нижним.

Постановку зубов лучше сразу делать на жестких пластмассовых базисах, которые не полируются. Затем производится проверка конструкции протезов, полимеризация, отделка и полировка протеза верхней челюсти.

и рекомендуют на жестком базисе протеза нижней челюсти ошлифовывать вестибулярную и язычную поверхности на половину их толщины с укорочением границ протеза и накладывать хорошо размягченную полоску базисного воска или ортокор на губную и щечные поверхности. Накладывая верхний и нижний протезы, предлагают пациенту производить привычные движения нижней челюсти, прижимая в это время к базису губы и щеки. Вытесненные излишки воска удаляют, а при наличии дефектов добавляют воск на соответствующие места; затем процедуру повторяют вновь.

Далее приступают к формированию подъязычной поверхности. Для этого к подъязычному краю базиса приклеивают размягченный восковой

валик или ортокор, вводят протезы в полость рта и предлагают пациенту сомкнуть зубы в центральной окклюзии. При этом необходимо, чтобы пациент поднял кончик языка к середине неба, смог упереться им в передние верхние зубы и сделать глотательное движение. Не разжимая зубов, необходимо вытянуть губы трубочкой вперед, затем назад, не размыкая губ, провести языком по их внутренней поверхности и сделать глотательное движение. Это повторяют 3-4 раза, после чего протезы погружают в холодную воду.

П. Танрыкулиев (1974) рекомендует для лучшего отражения на базисе окружающих тканей накладывать поверх воска тонкий слой цинкоксиэвгеноловой пасты с последующим повторением движения нижней челюстью.

Нужно сказать, что эти методики не нашли широкого распространения в клинике ортопедической стоматологии.

(1980) упростил методику. Вместо воска и цинкоксиэв-геноловой пасты он предлагает пользоваться оттискными массами типа сиэласта, одновременно получая функциональный оттиск и моделируя базис, но оставляя за основу сущность предлагаемой методики.

Затем протез гипсуется и полимеризуется по обычной методике. На базисе протеза вестибулярная поверхность приобретает выпуклый вид, а язычная - вогнутый.

Таким образом, при изготовлении протеза с применением объемного моделирования он удерживается на протезном ложе при резкой атрофии альвеолярного отростка и при значительном открывании рта.

Однако протезы из акриловых пластмасс имеют ряд недостатков: малая прочность, низкая теплопроводность, токсичность акрилового мономера, высокая аллергенность, дискомфорт из-за большой толщины базиса (нарушение дикции, вкусовой чувствительности).

Многие из перечисленных недостатков акриловых базисов удается устранить, применяя протезы с металлическим базисом.

Съемные протезы с металлическими базисами позволяют в значительной степени сохранять температурную чувствительность. Металлические базисы применяются и в тех случаях, когда у больных отмечаются неоднократные поломки пластмассового пластиночного протеза на верхней челюсти. Применение металлических базисов показано также при мощной жевательной мускулатуре, бруксизме; кроме того, при непереносимости к акриловым пластмассам.

Базисы из металла изготавливают методом штамповки листовой стали толщиной 0,3—0,4 мм или методом литья. Наиболее современными и перспективными материалами для металлических базисов являются титан и его сплавы: например сплав ВТ-14. Базисы из титана в сравнении с КХС обладают вдвое меньшей массой, высокой коррозионной стойкостью, биологической инертностью, наилучшей на сегодняшний день биосовместимостью.

Наряду с методами штамповки и литья в практику ортопедической стоматологии активно внедряется метод сверхпластической формовки (СПФ) титановых сплавов. Суть эффекта СПФ состоит в том, что металлические сплавы, имеющие мелкокристаллическую структуру, при определенной температуре увеличивают свою пластичность в несколько сот раз.

Преимущество титановых базисов, полученных методом СПФ, перед литыми заключается в том, что они дают более точное отображение рельефа неба.

Клинико-лабораторные этапы изготовления полного съемного протеза с титановым базисом, полученным методом СПФ, следующие:

— получение анатомических слепков;

— изготовление индивидуальной ложки;

— получение функционального слепка и изготовление рабочей высокопрочной модели;

— дублирование рабочей модели, изготовление огнеупорной модели;

— сверхпластическая формовка;

— вырезание базиса из листа;

— химическое фрезерование ограничителя пластмассы;

— подготовка седловидной части к нанесению пластмассы;

— установка готового титанового базиса на рабочей модели;

— определение центрального соотношения челюстей;

— постановка зубов;

— проверка конструкции протеза;

— замена базисного воска на пластмассу;

— припасовка и наложение съемного протеза в полости рта.

Съемные зубные протезы с титановым базисом, изготовленные методом СПФ, обладают рядом преимуществ по сравнению со съемными зубными протезами с акриловыми базисами: практически не ломаются, не вызывают явлений непереносимости, более комфортны при еде и разговоре, более гигиеничны, к ним быстрее наступает адаптация.

К недостаткам относится сложность технологии изготовления и высокая стоимость таких протезов.

При неблагоприятных анатомо-топографических условиях в полости рта с целью улучшения фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов у больных с полной адентией рекомендуется применять двухслойные базисы с эластичной прокладкой.

Мягкие (эластичные) прокладки показаны в следующих случаях:

1) резкая неравномерная атрофия альвеолярных отростков с сухой малоподатливой слизистой оболочкой;

2) наличие острых костных выступов (экзостозов) на протезном ложе, острой внутренней косой линии и противопоказания для хирургической подготовки, вследствие чего твердый базис протеза вызывает сильные болевые ощущения;

3) изготовление сложных челюстно-лицевых протезов;

4) изготовление иммедиат-протезов с удалением большого количества зубов;

5) хронические заболевания слизистой оболочки полости рта;

6) аллергические реакции на протезы из акрилатов;

7) повышенная болевая чувствительность слизистой оболочки.

Требования, предъявляемые к эластичным прокладкам, следующие: прочно соединяться с жестким базисом протеза, длительное время сохранять эластичность, обладать низкой гигроскопичностью, не растворяться в среде полости рта, не менять цвет, хорошо обрабатываться, не вызывать аллергических реакций. В ' настоящее время эластичной пластмассы, полностью отвечающей перечисленным требованиям, нет. Медицинской промышленностью выпускались эластичные материалы «Ортосил», «Ортосил-М», «Эладент-100», «Боксил», «ПМ-01».