Клиника, диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, последствий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий (стр. 8 )

Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако наряду с положительными сторонами пломбирование имеет и недостатки. Изменение объема пломб приводит к появлению щели между стенкой полости и пломбой. Открывающиеся стенки полости могут подвергаться разрушению кариесом. Большинство пломбировочных материалов не обладает необходимой механической прочностью, соотносимой с износостойкостью эмали зуба, и быстро изнашиваются в местах окклюзионных контактов, что приводит к деформациям зубных рядов. Именно поэтому протезирование дефектов коронок зубов кариозного и некариозного поражения вкладками во многих случаях оказывается более надежным, чем пломбирование.

Вкладка — это несъемный микропротез зуба, восстанавливающий анатомическую форму его поврежденной или разрушенной коронковой части и физиологические функции зуба. Отличительной особенностью вкладок является их изготовление вне полости рта. Общепринятая международная классификация определяет различие между микропротезами в зависимости от способа расположения в твердых тканях зуба. Выделяют 4 группы микропротезов.

В 1-ю группу следует отнести микропротезы, которые включают только внутренность твердых тканей зуба. Inlay - расположенный внутри.

Во 2-ю группу входят микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани - onlay.

В 3-ю группу входят микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба overlay.

В 4-ю группу включены любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью штифтов - pinlay.

Показания к применению вкладок:

1. Патология твердых тканей зуба: кариес, повышенная стираемость, клиновидный дефект, переломы коронок зубов, гипоплазия эмали, флюороз.

2. Дефекты зубных рядов. Вкладки могут применяются как элемент фиксации мостовидных протезов и других конструкций.

3. Патология околозубных тканей и патологическая подвижность зубов.

Вкладки могут служить отдельными звеньями при шинировании, главным образом при ортопедическом лечении пародонтита. Вкладки должны восстанавливать анатомическую форму зуба, отвечать профилактическим требованиям, предупреждая рецидив кариеса, и удовлетворять эстетическим требованиям. Для выполнения всех этих задач необходимо иссечь все пораженные кариесом ткани зуба, плотно поместить вкладку в полости, чтобы она плотно фиксировалась в ней во время функции, создать герметизм между краями полости и вкладки. Это может быть достигнуто в том случае, если вкладка как бы сольется с оставшейся частью зуба в единое целое, воссоздав нормально функционирующий зуб. Для этого необходимо знать основные принципы формирования полостей для вкладок.

К ним относятся:

1.  Создание ящикообразной полости, из которой восковая модель вкладки
может быть свободно выведена в одном направлении.

2.  При формировании полости для предупреждения рецидива кариеса проводится профилактическое (превентивное) ее расширение до кариесрезистентных зон.

3.  Создание дна и стенок полости, противостоящих жевательному давлению с помощью дополнительных опорных площадок, удерживающих вкладку от смещения в различных направлениях.

4.  Обеспечение герметизма за счет создания правильного и точного краевого прилегания.

5.  При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать ретенционные пункты.

6.  Полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления.

7.  Полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки.

8.  Для предотвращения развития вторичного кариеса делают профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, сошлифовывая его под углом 45°, приблизительно на ]/з толщины эмалевого слоя (для металлических вкладок).

При формировании полостей под вкладки и создание дополнительных площадок для ретенции велика опасность вскрытия пульпы ввиду того, что пульпарная камера близко расположена к поверхности зуба. Во избежание случайного вскрытия пульпы необходимо пользоваться данными о толщине стенок зубов по . Все дополнительные площадки, как на жевательной, так и на небной поверхности должны быть соразмерны величине основной полости. Чем больше полость, тем больше должна быть поверхность дополнительной площадки и тем на большую глубину эта площадка должна быть внедрена в толщу дентина. Переход дна основной полости в дно сформированной дополнительной площадки должен быть создан в виде ступеньки с прямыми углами. Такая ступенька увеличивает площадь прилегания всей массы вкладки к стенкам зуба, улучшает фиксацию вкладки и удерживает ее от смещения. При косвенном, или непрямом, методе формирование восковой репродукции производится не во рту пациента, а лабораторно на полученной модели. Преимущество этого метода в том, что трудоемкие этапы моделирования, припасовки и первая отделка вкладки переносятся от кресла пациента в лабораторию. Недостатком метода является некоторая потеря в точности, так как в процессе изготовления восковой модели встречаются еще два материала, претерпевающие объемные изменения: слепочная масса и материал модели. Косвенный метод может быть использован при изготовлении вкладок в полостях всех классов по Блеку. Прямыми показаниями к применению этого метода являются вкладки, сложные по своей конфигурации (чаще всего билатеральные полости) и в сложных полостях рядом стоящих зубов.

При прямом методе вкладки для смежных полостей приходится изготавливать поочередно в каждый зуб, так как каждую последующую вкладку необходимо подгонять к предыдущей. При косвенном методе можно изготавливать все смежные вкладки одновременно, тщательно подгоняя и формируя все контактные пункты на модели. Кроме того, косвенным методом можно изготавливать вкладки из металла, фарфора, композитных материалов. В последние годы актуальной является проблема эстетической реставрации твердых тканей зубов. Для этого предлагаются новые керамические и композиционные (керомерные) материалы.

Основные требования к реставрационным материалам:

1) функциональность;

2) высокая износостойкость;

3) стабильность объема и других геометрических параметров вкладки;

4) эстетичность.

Стоматологические лабораторные технологии позволяют изготавливать фарфоровые вкладки самыми различными способами. Среди них самыми современными технологиями являются:

• компьютерное фрезерование (CEREC)

• прецизионное копирование (CELAY)

• высокоточное литье (EMPRESS).

Оригинальной является методика получения керамических вкладок с помощью компьютера. Фирма Sirona Siemens (ФРГ) разработала систему «CEREC» для изготовления фарфоровых вкладок. С помощью специального метода оптического обследования видеокамера создает так называемый оптический слепок заранее отпрепарированной полости зуба, параметры которого закладываются в память компьютера. Затем врач на дисплее конструируют вкладку. После этого, выбрав по цвету из набора стандартный фарфоровый блок, помещает его в аппарат, где происходит изготовление вкладки прямо в присутствии пациента. Затем

вкладку припасовывают в полости рта и фиксируют на композит. Преимущество данной технологии заключается в том, что используются высококачественные стандартные промышленно изготовленные фарфоровые блоки, что позволяет изготовить вкладку в одно посещение. Недостатки этого метода состоят в том, что коррекцию окклюзии приходится проводить путем сошлифовывания в полости рта после фиксации. Кроме того, имеется зазор между вкладкой и стенкой полости, что приводит к «вымыванию» фиксирующих материалов.

К керамическим системам также относится материал IPS Empress Gem Kit «Ивокляр» (ФРГ). В основе данной разработки лежит так называемая компрессная керамика, усиленная кристаллами лейцита. Полученный в результате многоступенчатого процесса производства порошок-полуфабрикат прессуется в вальцованные заготовки, оформляемые в специальной печи в нужную форму вкладки, которая затем покрывается керамикой, раскрашивается и обжигается. По сравнению с другими методами изготовления цельнокерамических конструкций система IPS Empress обеспечивает высокую прочность на излом, отсутствует усадка после процесса прессования, дорогостоящий этап керамизации не нужен. Главное преимущество вкладок из безметалловой системы IPS Empress в том, что они максимально эстетичны, имеют оптимальное краевое прилегание, идеально восстанавливают анатомическую форму зуба и не вызывают аллергических реакций, так как изготовлены из биосовместимого материала. Недостатком этих вкладок является их хрупкость.

Фирма «Ивокляр» (ФРГ) предлагает материал для вкладок SR - Isosit inlay/onlay. В 1996 г. предложен еще один новый композитный материал из группы керомеров (керамикой оптимизированный полимер Targis с широким спектром применения). Targis на 80 % состоит из неорганических керамических наполнителей, введенных при помощи силанизации в органическую матрицу. В результате этот материал соединяет в преимущества керамики и пластмассы.

Преимущества керомеров:

1) естественный вид реставрации благодаря высокой светопроницаемости и прозрачно»

2) простота применения пастообразных масс различной консистенции;

3) возможность контролировать цвет во время нанесения слоев;

4) широкий спектр показаний благодаря хорошим физико-химическим свойствам.

При изготовлении вкладок из композитных материалов (изозит, пиропласт, беллгласс, таргис и др.) применяют особую технологию, которая выполняется в определенной последовательности.

1. Получение гипсовой модели зуба.

2. Нанесение слоя разделительного лака на поверхность полости в модели зуба.

3. В полость зуба на гипсовой модели послойно наносят и уплотняют пластмассу, восполняя соответствующий дефект коронковой части.

4. Смоделированную вкладку покрывают слоем специальной жидкости.

5. Заканчивают этап полимеризацией в специальном аппарате.

Вкладки из композитных материалов более эстетичны. По прочности эти вкладки аналогичны твердым тканям зубов.

Пришлифовывание вкладки после фиксации должно заканчиваться сглаживанием и финированием краев и стенок карборундовыми головками и бумажными дисками.