Клиника, диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, последствий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий (стр. 33 )

Диагностические ошибки - ошибки, допущенные врачом в процессе обследования больного и установления диагноза. Основным при диагностическом обследовании больного должно быть следующее правило: независимо от жалоб больного и клинических симптомов должна быть исследована зубо-челюстно-лицевая область и каждый ее орган, оценено общее состояние организма, уточнены сопутствующие общесоматические заболевания.

Постановка неправильного диагноза объясняется недостаточной настороженностью и осведомленностью врача о вариабельных изменениях в зубочелюстной системе, наступающих в результате удаления зубов. Если при этом круг жалоб ограничен (во многих случаях он ограничивается потерей зубов, плохим пережевыванием пищи, кариозным разрушением), а врач не использовал или использовал не в полном объеме методы исследования, то ошибка становится неизбежной.

Тактические ошибки - ошибки, совершенные врачом в процессе выбора плана лечения пациента. Врачебная тактика ведения больного должна основываться на анализе причинно-следственных связей каждого симптома и обоснованном прогнозе течения заболевания после лечения. Каждый пункт диагноза предопределяет применение лечебных средств в строгой последовательности. Индивидуализируя план лечения врач, обязан ориентироваться на особенности течения и проявления болезни у конкретного больного. Отсутствие индивидуального плана лечения больного даже при правильном диагнозе может обусловить отрицательные результаты лечения или невозможность изготовления того или иного вида протеза. Другую тактическую ошибку, основанную на недостаточном обследовании и заключающуюся в неправильном выборе метода лечения, совершают врачи, не имеющие четкого представления о сложных механизмах перестройки зубо-челюстной системы при сочетанных формах заболеваний, связанных с частичной и полной потерей зубов, недоучетом функциональной нагрузки на пораженный орган (как на оставшиеся твердые ткани зуба, так и на пломбировочный материал) или степенью их подвижности и атрофии, из-

менениями в нейромышечном комплексе и височно-нижнечелюстном суставе.

Слово "деонтология" происходит от греческого слова "deon" - должное, т. е. речь идет о должном поведении врача - сочетании организационных мероприятий, уровня научных знаний и методологических приемов с заботливым, внимательным сердечным подходом к каждому больному, что характеризует культуру медицинского обслуживания, чувство долга и профессиональной ответственности врача перед больным, перед обществом, соблюдение им нравственных принципов, в том числе сохранение врачебной тайны. Способность изменять, пересматривать стиль работы с больным с учетом его психологических и социальных особенностей, умение видеть не только частности, но и всю личность в целом с ее сложными переживаниями и интересами - важнейшее требование к врачу любой специальности, основа врачебного искусства.

К сожалению, этот ведущий принцип деонтологии соблюдается врачами-стоматологами не всегда. Врач должен предупреждать больного о предстоящей многоэтапности препарирования зубов. Одновременно препарировать не более 4-5 зубов, под обезболиванием. При изготовлении съемных протезов объяснять правила пользования протезами и ухода за ними. Нельзя говорить технику в присутствии пациента, что работа делается некачественно, это вызывает у пациента естественную реакцию недоверия к врачу.

Технологические ошибки могут быть связаны с некачественной работой техника, изготовляющего ту или иную конструкцию, начиная с нечеткого склеивания слепка, отливки модели, моделирования конструкции, нарушениея технологического процесса, паяния, литья, полимеризации. Ошибки могут быть связаны также с некачественными материалами, примененными техником в процессе работы над той или иной конструкцией, или с нарушением врачом клинических этапов изготовления той или иной конструкции. К ошибкам относятся неправильно отпрепарированные зубы, некачественно снятые слепки, неправильно определенный цвет зубов, укорочение коронки или протеза. Ошибки могут возникнуть на любом этапе изготовления, и если они не будут своевременно устранены, к ним присоединятся новые ошибки, а в результате больной вместо того, чтобы после лечения или протезирования ощутить облегчение и получить возможность полноценного использования зубо-челюстной системы, получает осложнения, которые бывает потом очень сложно устранить. Вред, причиненный больному, может вызвать развитие патологических процессов в других органах и системах организма и существенно повлиять на жизнь и здоровье пациента и его нервную систему. Особенно это опасно у лиц с нестабильной психикой. Такие пациенты часто подвержены разного рода фобиям, и их дальнейшее лечение бывает очень трудным.

"Ошибка" - это неправильное действие в какой-то конкретной ситуации, происходящее вследствие неправильно сделанных выводов на основании неверных действий или неправильно истолкованных фактов.

"Осложнение" - следствие ошибки, возникающее вслед за ее совершением и могущее повлечь за собой необратимые последствия, а в некоторых случаях и серьезные конфликтные ситуации. Поэтому выявлять ошибки надо на самых ранних этапах, но лучше всего стараться их не допускать.

Каждый врач должен знать и уметь применять на практике все методы исследований, уметь фиксировать и правильно трактовать обнаруженные симптомы, знать основные и специфические признаки заболеваний зубо-челюстной системы, правильно их классифицировать, исправлять допущенные ошибки сразу же по обнаружении, чтобы не допускать их на следующих этапах работы с больным. Четко знать клинико-лабораторные этапы изготовления всех видов протезов, контролировать качественность изготовления той или иной конструкции. Врач должен нести ответственность за свою работу, соблюдать клятву Гиппократа. Изготавливать конструкции только по показаниям у данного конкретного больного, сообразно клиническим условиям в полости рта больного и общей патологии организма. Больной должен получить эстетичные, функционально полноценные конструкции, не вызывающие никаких побочных явлений после их наложения ; в полость рта.

Ошибки возможны на каждом клиническом и лабораторном этапе изготовления протезов.

К несъемным видам ортопедических конструкций относятся вкладки, искусственные коронки и мостовидные протезы, штифтовые конструкции. При изготовлении этих конструкций ошибки чаще всего допускаются на этапах препарирования твердых тканей зубов, примерки, припасовки и цементирования.

Ошибки и осложнения при применении вкладок

Несоблюдение правил формирования полости зуба и моделирования вкладки приводят к ряду ошибок и осложнений:

1. Случайное вскрытие рога пульпы, если не учтены топография пульпарной камеры или пульпарная камера расположена аномалийно.

2. Восковая модель не извлекается из полости. При формировании стенок полости оставлены ниши. Стенки полости сформированы без учета общего направления линии выведения восковой модели. Чрезмерно глубокая колодцеобразная полость.

3. Воск при моделировании не удерживается в полости. Полость сформирована. недостаточно глубокой с недостаточно отвесными стенками.

4. Восковая модель не вынимается из полости, полость не была увлажнена.

5. Готовая вкладка недостаточно плотно прилегает к краям полости. Создан недостаточный фальц по краю полости.

6. Готовая вкладка не входит в полость, воск перед извлечением из полости не был достаточно охлажден, что вызвало его деформацию и обусловило линейную усадку.

7. Вкладка не входит в полость в момент цементирования: была повернута вокруг оси. В таких случаях необходимо нанести на нее отметку для более быстрого определения ее положения в полости.

8. При цементировке нередким осложнением является неполная посадка вкладки из-за приготовления слишком густого цемента.

При изготовлении штифтовых конструкций

1. Перфорация стенки корня во время прохождения канала.

2. Неправильная допрепаровка экстраальвеолярной части зуба.

3. Прохождение канала корня менее чем на 1/2 его длины и соответственно моделировка слишком короткого штифта.

4. Создание слишком тонких стенок корня.

5. Неправильная моделировка культи.

6. Приготовление слишком густого цемента при цементировке.

7. Не высушенная полость зуба и канала.

8. При применении анкерных штифтов с винтовой нарезкой попытка завернуть их до упора.

При применении штампованных и пластмассовых коронок.

Коронки применяются для восстановления разрушенной естественной коронковой части зуба, для восстановления окклюзионной высоты нижнего отдела лица как опоры дня мостовидных протезов, для создания формы зуба, необходимой для фиксации съемных протезов при помощи кламмера.

Прежде чем приступить к препарированию зуба, нужно рентгенологическим методом проверить качество его пломбирования, состояние периапикальных тканей.

Требования, предъявляемые к искусственной коронке:

— точное восстановление анатомической формы (экватора, жевательной поверхности и режущего края, контактных пунктов),

— точность охвата шейки зуба с минимальным погружением в десневой карман на доли миллиметра,

— равномерный контакт зубов-антагонистов при всех окклюзионных cooтношениях челюстей.

Металлические штампованные коронки в 70% случаев неплотно охватывают шейку зуба, что в свою очередь вызывает циркулярный кариес, хроническое воспаление маргинального периодонта.

При изготовлении искусственных штампованных коронок чаще всего возникают ошибки и осложнения:

1. Термический ожог пульпы при неправильном методе препарирования или в результате необоснованного чрезмерного снятия тканей.

2. Вскрытие полости зуба.

3. Препарированием снимают твердые ткани коронки, придавая культе форму цилиндра. Если культя зуба этой формы не имеет, то на отдельных участках коронка будет неплотно охватывать шейку зуба. Ошибка возникает, когда отображение шейки препарированного зуба в слепке нечеткое.

4. Длинная, широкая коронка, а также коронки, не воссоздающие анатомическую форму зуба, ведут к заболеваниям пародонта.

5. Завышенная коронка по окклюзионной плоскости может привести к травматическому периодонтиту, пародонтиту, патологической стираемости зубов-антагонистов.

6. Даже правильно изготовленные штампованные коронки со временем могут травмировать десну, прогибаться и стираться.