Национальное руководство по глаукоме (стр. 15 )

•  склонность к возникновению спазма сосудов и мигрени;

•  сердечно-сосудистые заболевания с нарушением центральной гемодинамики;

•  нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии;

•  склонность к гипергликемии;

•  нарушение реологических свойств крови;

•  миопию средней и высокой степени.

В соответствии с указанными факторами можно выделить группы больных с различной клинической манифестацией и тяжестью заболевания, которым будет соответствовать определенный уровень целевого давления:

• больные молодого возраста с начальной стадией ПОУГ без выраженного изменения ДЗН и перипапиллярной области, без наследственной отягощенности и сопутствующих заболеваний. Уровень «целевого давления» составляет 21-23 мм рт. ст. (при тонометрии). В ходе лечения ВГД должно быть снижено не менее чем на 20%;

•  больные (независимо от возраста) с развитой или далеко зашедшей стадией глаукомы, без тяжелых сопутствующих заболеваний и наследственной отягощенности. Больные с начальными изменениями полей зрения, выраженными изменениями в ДЗН или перипапиллярной зоне, клинически значимыми сопутствующими заболеваниями и неблагоприятным семейным анамнезом. Уровень «целевого давления» составляет 17-20 мм рт. ст. (при тонометрии). В ходе лечения ВГД должно быть снижено не менее чем на 30%;

•  больные с развитой и далеко зашедшей глаукомой, выраженными изменениями в ДЗН или перипапиллярной зоне, клинически значимыми сопутствующими заболеваниями и неблагоприятным семейным анамнезом. Уровень «целевого давления» составляет 16 мм рт. ст. (при тонометрии). В ходе лечения ВГД должно быть снижено не менее чем на 35-40%.

Ориентиры для выбора целевого давления у конкретного пациента

1. Для 75% здоровых лиц нормальное ВГД составляет 20-21 мм рт. ст.

2. Ориентировочные цифры для снижения тонометрического ВГД от исходного в зависимости от стадии глаукомы

I° стадия – снижение ВГД на 20% (21-23 мм рт. ст.)

I*, II° , III° стадии – снижение ВГД на 30% (17-20 мм рт. ст.)

II*, III* стадии – снижение ВГД на 35-40% (16 мм рт. ст.)

° – стадии без наследственной отягощенности и сопутствующих заболеваний,

* – стадии с клинически значимыми сопутствующими заболеваниями, неблагоприятным семейным анамнезом, выраженными изменениями в ДЗН и перипапиллярной зоне.

3. Среднее значение истинного толерантного ВГД у больных первичной глаукомой равно 16,4 мм рт. ст. и в 86% случаях не превышает 18 мм рт. ст. Зависимость толерантного ВГД (Роtl) от возраста и диастолического давления в плечевой артерии (АД диаст.):

Роtl = 14,4 – 0,025 • Возраст + 0,05 • АД диаст.

4. Для расчета предполагаемого толерантного ВГД у больных глаукомой можно использовать также формулу:

ВГД=6 + 0,1 АД ср.,

где АД сред. – среднее динамическое давление, которое рассчитываете по формуле (Wezler, Boger, 1936):

АД сред. = АД диаст. + 0,42 (АД сист. – АД диаст.).

5. Известны также кампиметрический, периметрический, окулографический, тоносфиграфический методы определения толерантного ВГД, основанные на искусственном повышении или сняжении ВГД с целью определения устойчивости зрительного нерва к изменениям офтальмотонуса по динамике зрительных функций. Индивидуально переносимым при данных тестах считается тот уровень ВГД, при котором регистрируется максимальное улучшение зрительных функций на фоне интенсивного медикаментозного снижения офтальмотонуса.

6. Предложены также способы определения толерантного ВГД и расчёта целевого давления по соотношению ВГД со средним динамическим артериальным давлением, с гемоликворным давлением и диастолическим офтальмическим перфузионным давлением, определяемых при офтальмодинамометрии, основанных на зависимости прогрессирования глаукомной оптической невропатии от кровоснабжения зрительного нерва.

Неблагоприятным для прогрессирования ГОН является увеличение градиента давления в зрительном нерве (Р зр. н.) при снижении гемоликворного давления.

Ро – Р зр. н. ≥ 10 мм рт. ст.

(Р зр. н. = Р цас Ч 0,61)

– Истинное внутриглазное давление (Ро) выше переносимого уровня, если его соотношение с диастолическим перфузионным давлением – Р офт. перф. / Ро меньше 1,3.

Целевое давление рассчитывается по формуле:

7. Если выбор целевого давления на основе вышеперечисленных факторов затруднен, считается, что ориентировочно безопасным диапазоном можно считать тонометрическое ВГД от 16 до 20 мм рт. ст.

Наиболее распространённая рекомендация заключается в первоначальном снижении ВГД на 20-30% ниже исходного уровня.

Дополнительное снижение ВГД до 40% и более определяется тяжестью поражения зрительного нерва, величиной и скоростью, с которой идёт распад зрительных функций, состоянием регионарного и системного кровообращения и другими факторами риска прогрессирования глаукомы. Более выраженные изменения требуют более низкого целевого давления.

Поскольку общепризнанного метода определения толерантного давления и целевого давления нет, ведётся его поиск в процессе наблюдения за эффективностью применяемого лечения, изменяя его в зависимости от динамики поля зрения и показателей светочувствительности в центральной зоне.

Уровень целевого давления считается достигнутым в результате лечения, если при имеющемся тонометрическом давлении не происходит дальнейшее ухудшение поля зрения и состояния диска зрительного нерва.

Уверенность в достижении целевого давления периодически проверяется сравнительным анализом состояния зрительного нерва и поля зрения с результатами предыдущих исследований.

Снижение ВГД до необходимого уровня целевого давления является ключевым моментом в эффективном лечении глаукомы.

Внутриглазное давление может быть снижено медикаментозным, лазерным и хирургическим лечением. В подавляющем большинстве случаев лечение больных глаукомой начинают с местной гипотензивной терапии.

Основные положения местной гипотензивной терапии.

1. Снижение уровня ВГД для предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования снижения зрительных функций;

2. Достижение целевого давления (в среднем понижение уровня ВГД на 20-30% от исходного). При этом, чем больший ущерб нанесен состоянию зрительного нерва, тем ниже должен быть уровень целевого давления. Необходим регулярный контроль соответствия тонометрического давления целевому давлению.

3. Медикаментозное лечение должно быть эффективным и достаточным для того, чтобы уверенно контролировать уровень ВГД. При этом следует помнить о т. н. эффекте тахифилаксии (т. е. привыканию к лекарственным препаратам) и необходимости своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации ВГД;

4. На Российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все фармакологические группы антиглаукомных препаратов, получившие распространение в мире. В этой связи врач имеет возможность выбирать для назначения лечения патогенетически необходимые препараты, основывая при этом, в первую очередь на клинической эффективности препаратов;

5. Постоянно имея ввиду необходимость достижения эффективного лечения и имея возможность выбора препарата, следует обратить внимание на т. н. критерий «стоимость-эффективность». Этот критерий позволяет учесть и соотнести расходы и эффективность назначенной терапии. Нередко изначально более дорогие препараты являются в конечном итоге более выгодными для пациентов в том числе и из-за более эффективного и контролируемого понижения уровня ВГД;

Общие принципы выбора лекарственной гипотензивной терапии

·  до лечения определяют предполагаемое целевое давление с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.

·  лечение начинают с назначения лекарственного средства (ЛС) первого выбора. При его отсутствии или недостаточности эффекта данное ЛС заменяют другим ЛС или используют комбинированную терапию;

·  при непереносимости или наличии противопоказаний к применению выбранного ЛС лечение начинают с использования другого ЛС;

·  при проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение комбинированных ЛС;

·  при проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС с одинаковым фармакологическим действием;

·  адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется динамикой зрительных функций и состояния диска зрительного нерва.

·  необходимо учитывать следующее: тип влияния на гидродинамику глаза, степень возможного снижения ВГД, противопоказания к применению, переносимость и необходимую частоту применения; два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и в конечном итоге приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снизит эффективность проводимой терапии;

·  при выборе ЛС необходимо систематическое сравнение полученного тонометрического давления с целевым давлением. ВГД не должно быть выше целевого давления;

·  лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии целесообразно менять ЛС. С этой целью 2-3 раза в год на 1 мес изменяют терапию. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе, с другим механизмом действия.

ЛС I выбора:

Ксалатан 0,005% р-р - в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1 раза в сутки, снижают ВГД до 38% от исходного уровня.

Траватан 0,004% р-р,– в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1 раза в сутки, снижают ВГД до 38% от исходного уровня.

Тимолол 0,25-0,5% р-р или пролонгированного действия 0,1% гель – по 1 капле 1-2 раза в сутки. Снижает ВГД до 25-30% от исходного уровня.

ЛС II выбора:

Бетоптик 0,5% р-р и Бетоптик-С 0,25% – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня.

Пилокарпин 1, 2 и 4% р-р – по 1 капле до 4 раз в сутки, снижает ВГД до 17-20% от исходного уровня.

Азопт 1% р-р – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня.