Национальное руководство по глаукоме (стр. 8 )

Оба рассмотренных прибора имеют программы анализа, позволяющие оценить динамику параметров СНВС при повторных измерениях.

В отличие от описанных, два другие прибора (HRT2 и RTA) не обладают возможностью точного измерения СНВС. Это обусловлено недостаточной их разрешающей способностью по глубине (соответственно 300 и 52 µм по сравнению, например с 8-10 µм для ОКТ).

Как уже отмечено выше, метод КСЛО, используемый в приборе HRT 2, позволяет получать детальную карту топографии (рельефа поверхности) ГЗН и окружающей сетчатки. Но толщина СНВС измеряется не прямо, а косвенно – как выстояние края ДЗН по отношению к относительной (референтной) плоскости сетчатки (образно это можно сравнить с оценкой общей величины айсберга путем измерения только надводной его части). Кривая толщины СНВС оценивается качественно по ее виду и выстоянию над референтной плоскостью (рис.5). Количественно оценивается только один показатель – средней толщины СНВС в сравнении с нормативным диапазоном, не учитывающим возраста и пола испытуемых.

На таких же принципах основана и оценка СНВС на приборе RTA. Наряду со средней толщиной СНВС, RTA оценивает количественно также показатель площади поперечного сечения СНВС.

Таким образом, адекватными методами исследования СНВС у больных с глаукомой и подозрением на нее являются сканирующая лазерная поляриметрия на приборе GDx VCC и оптическая когерентная томография с использованием Stratus OCT 3000. Как показано в целом ряде работ, оценка СНВС на приборах HRT 2 и RTA недостаточно информативна и может использоваться лишь в качестве вспомогательного метода. Только один из рассмотренных методов и приборов – ОКТ на Stratus OCT 3000 одновременно обеспечивает качественную характеристику и СНВС, и ГЗН.

Исследование поля зрения

Поле зрения – это область пространства, воспринимаемая глазом при неподвижном взоре. Периметрия – метод исследования поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или неподвижных стимулов (статическая периметрия).

Видимое глазом пространство имеет границы. Однако внутри этих границ возможности зрительного восприятия весьма неравномерны. В центре (в области точки фиксации) глаз способен различить самые незначительные перепады освещенности, в то время, как на периферии поля зрения способность к различению на несколько порядков ниже. Количественной характеристикой указанной способности служит световая чувствительность. Измерение светочувствительности в различных участках поля зрения позволяет получить его 3-мерную модель в виде так называемого «острова поля зрения» (рис.1). Горизонтальное сечение «острова» показывает удаленность различных участков поля зрения от зрительной оси в градусах, а положение относительно вертикальной оси характеризует светочувствительность любой точки в децибелах (дБ). В норме максимальная светочувствительность (вершина «острова») наблюдается в точке фиксации. По направлению к периферии поля зрения светочувствительность постепенно снижается. Слепое пятно выглядит в виде глубокой «шахты» в височной части поля зрения.

В отличие от кампиметрии (см. ниже) периметрия, как кинетическая, так и статическая, выполняется с использованием полусферических или дуговых периметров, поэтому расстояния от зрительной оси измеряются в градусах, а радиус сферы (дуги) значения не имеет (обычно он равен 30 или 33 см).

Результаты периметрии представляют в виде 2-мерных (плоскостных) карт (схем) 3-мерного «острова» поля зрения. В зависимости от вида периметрии эти карты выглядят по-разному. При кинетической периметрии отмечают только границы поля зрения (в градусах по дуге). В зависимости от свойств стимула (тест-объекта) границы могут быть несколько шире или уже (рис.1Б). Поэтому в международной практике используют стандартные стимулы, имеющие определенные размеры и яркость. При статической периметрии определяют конкретную светочувствительность тех или иных областей поля зрения и показывают ее на схемах в виде конкретных цифр или с помощью условной черно-белой шкалы (рис.1В).

Исторически разрабатывались и использовались многочисленные разновидности периметрии. К настоящему времени требования клинической практики применительно к глаукоме значительно ограничили число таких методик. Основные из них будут охарактеризованы ниже.

Кинетическая периметрия. Основной ее целью является исследование периферических границ поля зрения, до некоторой степени возможно также выявление крупных участков полной или частичной утраты светочувствительности (абсолютных и относительных скотом), в частности определение границ слепого пятна. Исследование проводится последовательно в нескольких, чаще – в 8 меридианах, путем плавного перемещения тестового объекта по поверхности периметра от периферии к центру до момента, когда его замечает испытуемый. Важными условиями получения надежных результатов является постоянная фиксация взора испытуемого на центральной метке, а также стабильная скорость перемещения тестового объекта (порядка 2° в 1 с). Исследование выполняют без очков, чтобы исключить влияние на его результаты краев очковой оправы.

Применяется преимущественно ручная периметрия, хотя в современных компьютерных периметрах, подробно описываемых в следующем разделе, имеются программы кинетической периметрии.

Ручная периметрия проводится с помощью периметров типа Ферстера (например ПНР-2-01), представляющего собой дугу черного цвета, вращающуюся относительно центра для установки в необходимом меридиане, по которой перемещают тестовый объект в виде кружка белого или другого цвета на конце стержня черного цвета. Более удобны проекционные периметры. В России производится дуговой периметр – анализатор проекционный поля зрения АППЗ-01 (модификация выпускавшегося ранее ПРП-60). Ряд зарубежных фирм предлагают полушаровые периметры (типа Гольдмана).

Проекционные, особенно полушаровые периметры обеспечивают стандартизацию яркости фона и тестового объекта, что несколько повышает точность исследования. Кроме того, путем использования тест-объектов нескольких размеров (и/или уровней яркости – на полушаровых периметрах) удается получить более полную, комплексную оценку состояния границ поля зрения. Эта методика – так называемая квантитативная (количественная) периметрия позволяет, по существу, определить границы нескольких срезов «острова поля зрения» на разных уровнях от его основания. Однако при этом в несколько раз увеличивается продолжительность исследования.

В настоящее время у больных глаукомой кинетическая периметрия имеет ограниченное значение, обеспечивая преимущественно контроль состояния границ поля зрения. В большинстве случаев данным методом удается определять уже существенные изменения в начальной стадии или при прогрессировании заболевания. В отношении ранней диагностики глаукомы или выявления нерезких явлений прогрессирования болезни ручная кинетическая периметрия существенно уступает статической и должна использоваться только как вспомогательный метод, либо в условиях, когда проведение компьютерной статической периметрии остается недоступным по тем или иным причинам.

Метод статической периметрии заключается в определении световой чувствительности в различных участках поля зрения с помощью неподвижных объектов переменной яркости. Исследование проводится с помощью компьютеризированных приборов, обеспечивающих выполнение исследования в полуавтоматическом режиме; такой модификации метода было дано название компьютерной или автоматической статической периметрии.

На медицинском рынке представлены компьютерные периметры многих производителей. Однако эталонными для обследования больных глаукомой признаны периметры Humphrey фирмы Carl Zeiss Meditec и Octopus фирмы Haag-Streit (ниже условно называются стандартными периметрами).

Выпускаемые в настоящее время компьютерные периметры имеют обычно 25-30 программ, в соответствии с которыми осуществляется процесс исследования. При этом программой задается локализация исследуемых точек в поле зрения, размер, яркость и последовательность предъявления применяемых тест-объектов.

Программы реализуют определенные стратегии исследования, основными из которых являются пороговая и надпороговая (скрининговая); возможна также их комбинация. Пороговая стратегия заключается в определении порога световой чувствительности в каждой исследуемой точке поля зрения; она является наиболее точной, но требует больших затрат времени и длительного напряжения внимания пациента, что не всегда выполнимо. При надпороговой стратегии регистрируется факт снижения световой чувствительности относительно ожидаемого ее уровня (среднестатистического, или рассчитываемого на основе измерения светочувствительности в небольшом числе точек у конкретного пациента). Использование подобной стратегии позволяет значительно сократить продолжительность исследования, однако точность его также намного снижается. Некоторые надпороговые программы в точках со сниженной светочувствительностью дополнительно производят грубую оценку степени снижения, разделяя скотомы на абсолютные и относительные. Единственный серийно выпускаемый в России автоматический статический периметр «Периком»* осуществляет исследование только по надпороговой стратегии; прибор определяет скотомы как абсолютные и относительные, которые, в свою очередь, подразделяются на 2 уровня.

________________________________________________________________

*«Периком» представляет собой полусферу с общим количеством предъявляемых тест-объектов – 206 (центральное поле зрения – 152, периферическое – 74). Прибор имеет следующие программы исследований: «центральное поле зрения», «тотальная периметрия», «глаукома», «периферическое поле зрения», «макула», «специальный скрининг» и др. Для первых трех программ предоставляется возможность выбора объема исследования: «быстрый скрининг» (объем исследования около 30% от общего объёма тест-объектов в выбранном режиме); «сокращённый скрининг» (около 70% от общего объёма); «все точки» (100%). Кроме того, в программе «специальный скрининг» предлагается следующее расширение проводимых исследований – «носовая граница», «парцентральные очаговые и дугообразные скотомы», «назальная ступенька», «темпоральный дефект», «исследование слепого пятна».

________________________________________________________________