Национальное руководство по глаукоме (стр. 16 )

Проксодолол 1-2% р-р – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня.

Трусопт 2% р-р – по 1 капле 3 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня.

Клонидин 0,125, 0,25 или 0,5% р-р – по 1 капле до 3 раз в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня.

Комбинированные ЛС:

Пилокарпин + тимолол (фотил, тимпило, фотил-форте) – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 30% от исходного уровня.

Латанопрост+тимолол (ксалаком) – по 1 капле 1 раз в день (утром), снижает ВГД до 30% от исходного уровня

Метипранолол + пилокарпин (нормоглаукон) – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 25% от исходного уровня.

Характеристика гипотензивных лекарственных средств

Современные лекарственные препараты, предназначенные для снижения ВГД при глаукоме, подразделяют по механизму действия на две основные группы: 1) лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости и 2) лекарственные средства, уменьшающие её продукцию.

I. Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости

К ЛС, улучшающим отток водянистой влаги, относятся: простагландины F-2α, холиномиметики и симпатомиметики.

1. Простагландины F-2α

Простагландины F-2α: латанопрост (ксалатан, 0,005%), травопрост (траватан, 0,004%). Снижают внутриглазное давление за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути.

Механизм гипотензивного действия: стимуляция простагландин-F-2α-рецепторов. Данные ЛС обладают самым выраженным гипотензивным эффектом среди всех других препаратов, применяемых для лечения открытоугольной глаукомы.

Латанопрост (ксалатан) является производным простагландина F-2α.. Выпускается в виде 0,005% раствора во флаконах-капельницах по 2,5 мл. Рекомендуемый режим закапывания 1 раз в сутки (вечером). Латанопрост при длительном применении по гипотензивному эффекту превосходит 0,5% раствор тимолола малеата. Длительность гипотензивного действия одного закапывания – 24 часа.

Травопрост (траватан), выпускаемый в виде 0,004%-ных глазных капель по 2,5 мл во флаконе. Травопрост – синтетический аналог простагландина FP-2α, являясь полным агонистом простагландиновых FP-рецепторов, считается одним из самых безопасных и эффективных препаратов для лечения глаукомы. По своей эффективности он не уступает, а в ряде случаев превосходит 0,005% латанопрост. Травопрост закапывают по 1 капле один раз в сутки, вечером. Длительность одного закапывания – 24 часа.

В отличие от других существующих простагландинов для лечения глаукомы, травопрост не требует специальных условий хранения. Он не теряет своих свойств от действия температуры в интервале от +2 до +25°С и света.

Местные побочные действия: гиперемия слизистой оболочки, чувство жжения, усиление роста ресниц, обратимая пигментация кожи век, при длительном лечении более 3 мес – усиление пигментации радужки (при лечении одного глаза – постоянная гетерохромия), крайне редко – отек макулы.

Побочные действия общего характера проявляются повышением АД, учащенным сердцебиением, брадикардия, боли в груди, нестабильность АД (травопрост).

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность и кормление грудью. Не следует применять препарат у больных с вторичной поствоспалительной глаукомой, у больных, ранее перенесших воспалительные заболевания сосудистого тракта, внутриглазные операции, связанные с удалением хрусталика и повреждением задней капсулы, при макулярном отеке.

Взаимодействия с другими ЛС: выгодны сочетания с β-адреноблокаторами, ингибиторами карбоангидразы. При совместном применении с ними усиливается гипотензивный эффект. Совместное применение с пилокарпином неоднозначен из-за возможного усиления побочных действий последнего и снижения ожидаемого гипотензивного эффекта.

2. Холиномиметики

К холиномиметикам, или парасимпатомиметикам, применяемым в офтальмологии, относятся пилокарпин гидрохлорид (1-2-4%) и карбохол (1,5% и 3%).

Пилокарпин – растительный алкалоид, получаемый из растения Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi. Он является селективным М-холиномиметиком. Карбохол – вещество синтетического происхождения. Он с разной степенью активности действует на М - и Н-холинорецепторы.

Механизм гипотензивного действия пилокарпина: агонизм к М-холинорецепторам вегетативной нервной системы. Данные ЛС вызывают медикаментозный миоз, сокращение цилиарной мышцы, уменьшение толщины радужки, открывают доступ к дренажной зоне и улучшают отток внутриглазной жидкости. Миотики применяют при лечении как открытоугольной, так и закрытоугольной форм глаукомы, включая острый приступ.

Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4-8 ч. Глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя использованы 0,5 или 1% растворы метилцеллюлозы, 2% растворы карбоксиметилцеллюлозы или 5-10% растворы поливинилового спирта, позволяют увеличить гипотензивного длительность действия до 8-12 ч при однократной инстилляции.

Из побочных действий пилокарпина следует отметить миоз, который наступает через 10-20 мин после инстилляции и длится до 6 ч, на фоне миоза может отмечаться сужение поля зрения, появление относительного спазма аккомодации через 10-30 мин после применения препарата и рост миопизации. Возможно ухудшение зрения у лиц с ядерными помутнениями в хрусталике. При длительном использовании у некоторых больных наблюдается аллергический дерматит век и конъюнктивит. У молодых пациентов с глаукомой и миопией следует избегать назначения пилокарпина из-за возможного возникновения периферических разрывов сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело.

Из побочных действия общего характера возможны головная боль и боль в надбровной области, бронхоспазм, боли в эпигастрии, усиление перистальтики кишечника, слюнотечение, затруднение мочеиспускания, потливость.

Пилокарпин противопоказан при гиперчувствительности к действующему веществу, иритах, иридоциклитах, иридоциклитических кризах, зрачковом блоке, ранениях роговицы, а также при сердечной недостаточности, бронхиальной астме, гипертиреозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при сужении мочевыводящих путей с нарушением опорожнения мочевого пузыря, при беременности и кормлении грудью.

3. α- и β- адреномиметики

К данным ЛС относятся эпинефрин (адреналин гидрохлорид) 1-2%.

Механизм гипотензивного действия: агонизм к постсинаптическим α- и β-рецепторам вегетативной нервной системы, что проявляется улучшением оттока жидкости по дренажной системе, стимуляцией увеосклерального пути оттока, кратковременным и незначительным угнетением продукции внутриглазной жидкости.

Местные побочные явления при применении эпинефрина – мидриаз, гиперемия конъюнктивы, хронические аллергические конъюнктивиты, гиперпигментация краев век, конъюнктивы и реже роговицы, макулопатия особенно при афакии и артифакии, снижение кровоснабжения в дисках зрительных нервов.

Побочные действия общего характера проявляются повышением артериального давления, тахиаритмией, кардиалгией, цереброваскулярными расстройствами.

II. Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

К этой группе ЛС относятся β-адреноблокаторы, центральные агонисты α2-адренорецепторов, ингибиторы карбоангидразы.

1. β1- β2-адреноблокаторы

К неселективным β-адреноблокаторам относят тимолол. Основным представителем этой группы является тимолол-малеат (0,25 и 0,5%). Известны следующие названия этого препарата: арутимол, ниолол, окумед, окупрес-Е, окурил, оптимол, офтан-тимолол, офтенсин, тимогексал, тимолол-ПОС, тимоптик, тимоптик-депо.

Механизм действия: обратимый антагонизм к β1 и β2-рецепторам вегетативной нервной системы. Данные препараты снижают образование водянистой влаги, воздействуя на непигментированные клетки цилиарного эпителия.

Снижение внутриглазного давления наступает через 20 мин после инстилляции тимолола, достигая максимума через 2-3 ч и продолжается не менее 12 ч. Рекомендуется закапывать 1-2 раза в день.

Препараты группы могут применяются при всех формах глауком.

2. Группа β1-адреноблокаторы (селективные).

Бетоксолол (бетоптик 0,5%, бетоптик С 0,25%) является избирательным препаратом. Снижая ВГД, препарат может оказывать нейропротекторный эффект.

Из побочных явлений местного характера следует отметить возникающие сразу после закапывания кратковременный дискомфорт, жжение, резь. Редко наблюдаются снижение чувствительности роговицы.

Общие побочные реакции при местном применении бетаксолола минимальны и встречаются редко. Тем не менее бетаксолол необходимо применять с осторожностью у больных, получающих перорально β-блокаторы, резерпин; при сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме.

3. Группа α- и β - адреноблокаторы

Проксодолол, 1-2% р-р – отечественный бинарный α-β-адреноблокатор выпускается в виде глазных капель с концентрацией активного вещества в растворе 1 и 2% в стеклянных флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Снижает ВГД до 20% от исходного уровня.

Максимальное снижение ВГД до 7 мм рт. ст. наступает через 20 мин после закапывания препарата в глаз, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 12 ч. Рекомендуется закапывать 1-2 раза в день.

Механизм снижения ВГД заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости и частично улучшении ее оттока.

Местные побочные реакции β-адреноблокаторов – сухость глаза, отек эпителия роговицы и точечный поверхностный кератит (особенное значение имеет для пользователей контактных линз). Данные побочные реакции возникают за счет уменьшения образования слезы и нарушения обменных процессов в поверхностных слоях роговицы.

Встречаются побочные реакции общего характера: брадикардия, аритмия, бронхоконстрикция, снижение артериального давления вплоть до коллапса, головокружение, мышечная слабость, депрессивные расстройства. Данные препараты противопоказаны больным с дистрофиями роговицы, сухими кератитами, бронхиальной астмой, обструктивными заболеваниями бронхов, синусовой брадикардией (<50 уд./мин), синдромом синусового узла, синоатриальной блокадой, атриовентрикулярной блокадой II-III степени, декомпенсированной сердечной недостаточностью, депрессией.