Национальное руководство по глаукоме (стр. 17 )

Взаимодействия

Нежелательные сочетания: с антагонистами кальциевых каналов, с ЛС, истощающими запас катехоламинов (резерпин из-за более выраженного снижения АД, брадикардия), с другими β-адреноблокаторами (усиление β-адреноблокирующего действия на сердечно-сосудистую систему), с миорелаксантами и гипогликемическими лекарственными средствами (усиление их действия).

Выгодные сочетания: с симпатомиметиками, миотиками, аналогами простагландинов F-2α, ингибиторами карбоангидразы. При одновременном использовании с ними усиливается снижение ВГД.

4. Группа ингибиторов карбоангидразы

Препараты этой группы блокируют фермент карбоангидразу, который содержится в том числе и в отростках цилиарного тела. Это приводит к уменьшению продукции внутриглазной жидкости и снижению офтальмотонуса.

Азопт – 1% раствор бринзоламида. Снижение ВГД наступает через 15-20 минут после инстилляции препарата и продолжается 12 часов. Режим инстилляций – 2 раза в день. Препарат не оказывает отрицательного влияния на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. В случае необходимости, азопт хорошо сочетается с любыми другими препаратами для лечения глаукомы. Азопт удобен и комфортен в применении, является идеальным дополнением к простагландинам и b-бетаблокаторам в том случае, когда монотерапия этими лекарственными средствами уже не дает достаточного снижения внутриглазного давления.

Трусопт – 2% водный раствор дорзоламида гидрохлорида.

Максимальный гипотензивный эффект наступает через 2 ч после инстилляции препарата. Трусопт хорошо сочетается практически со всеми гипотензивными препаратами, потенцируя гипотензивный эффект и применяется для комплексной дополнительной терапии 2 раза в день, при монотерапии – 3 раза в день.

Местные побочные явления: чувство легкого кратковременного жжения в глазу непосредственно после инстилляции, горечь во рту, точечная кератопатия, слезотечение, светобоязнь, местные аллергические реакции.

Общие побочные действия: в редчайших случаях гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, уролитиаз, нарушение мочевыделения, снижения аппетита, рвота, понос, снижение веса, анорексия, парестезии, снижение либидо.

Противопоказания: аллергия на сульфаниламиды, острая почечная недостаточность, гипофункция надпочечников (болезнь Аддисона), снижение уровня кальция и калия в сыворотке крови, склонность к ацидозу, сахарный диабет.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание, в педиатрии следует применять с осторожностью.

Взаимодействия:

Нежелательные сочетания со следующими ЛС: с метилксантинами (эуфиллин) – потенцирование диуретического эффекта системных ингибиторов карбоангидразы; с хлоридом аммония и другими кислотообразующими диуретиками – уменьшение диуретического эффекта системных ингибиторов карбоангидразы.

Выгодные сочетания с β-адреноблокаторами, с холинергическими препаратами. При одновременном применении с ними возможно усиление гипотензивного эффекта в отношении ВГД.

5. Центральные агонисты α2-адренорецепторов

К данным ЛС относятся клонидин, апроклонидин и бримонидин.

Механизм гипотензивного действия: агонизм к пре - и постсинаптическим α2-адренорецепторам вегетативной нервной системы. ЛС вызывает сокращение адренергических волокон цилиарной мышцы, что приводит к улучшению оттока внутриглазной жидкости, а также уменьшению секреции водянистой влаги.

Клонидин (клофелин) выпускается в виде глазных капель в концентрации 0,125, 0,25 и 0,5% в тюбиках-капельницах по 1,5 мл и флаконах по 5 и 10 мл.

Клонидин – агонист α2-адренорецепторов (постсинаптических) головного мозга. Подавляет симпатическое влияние на эффекторные органы. При местном применении способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин, максимум его наступает через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. Рекомендуется закапывать до 3-х раз в день. Офтальмотонус снижается в среднем на 5-9 мм рт. ст.

Лечение начинают с закапывания 0,25% раствора. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости используют 0,5% раствор.

Гипотензивный эффект апроклонидина и бримонидина более выражен, чем у клонидина. При инстилляции 0,2% раствора бримонидина тартрата гипотензивный эффект составляет около 30%, в среднем снижение ВГД составляет 10-12 мм рт. ст., максимум действия отмечается через 2 часа, а длительность действия составляет 12 час.

Местные побочные явления клонидина: жжение в глазу, ощущение инородного тела, сухость во рту (около 20% больных), заложенность носа, гиперемия и отек конъюнктивы (15% пациентов), хронические конъюнктивиты. Аллергические реакции при применении бримонидина тартрат со стороны конъюнктивы отмечаются менее чем в 1% случаев, в меньшей степени он вызывает и общие побочные действия.

Побочные реакции общего характера – сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Могут отмечаться брадикардия, снижение АД, запоры, снижение желудочной секреции, импотенция.

Противопоказаниями для назначения ЛС этой группы являются повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, воспалительные заболевания переднего отдела глаза и общие заболевания, такие как выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипотония, выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, депрессия, антидепрессантная терапия (ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты).

Взаимодействия: нежелательны сочетания с антидепрессантами (снижение эффекта антидепрессантной терапии), с нейролептиками и снотворными средствами (усиление седативного и снотворного эффекта).

Выгодны сочетания с β-адреноблокаторами, совместное применение с ними усиливает местное гипотензивное действие.

Комбинированные лекарственные средства

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных был разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества, которые обладают различным механизмом гипотензивного действия, и при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.

В офтальмологической практике наиболее часто используется сочетание β-адреноблокаторов с холиномиметиками.

Фотил является одной из наиболее широко используемых комбинаций: сочетание раствора 0,5% тимолола с раствором 2% пилокарпина (фотил, тимпило, и 0,5% тимолола с 4% пилокарпином (фотил-форте).

После инсталляции данных препаратов снижение ВГД начинается со второго часа, максимальный эффект наступает через 3-4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 32% от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 1-2 раза в день.

Местные и системные побочные реакции соответствуют реакциям, характерным для обоих препаратов в отдельности.

Ксалаком – комбинированный препарат, содержащий раствор 0,005% латанопроста и раствор 0,5% тимолола малеата. Этот препарат обладает выраженным гипотензивным действием, которое сохраняется в течение 24 ч. Его рекомендуется закапывать 1 раза в день (утром).

Нормоглаукон – сочетание 2% раствора пилокарпина с 0,1% раствором метипранолола. Метипранолол – неселективный β-адреноблокатор, который, в отличие от тимолола, обладает слабовыраженным местным анестезирующим (мембраностабилизирующим) эффектом и кардиодепрессивной активностью.

При применении данной комбинации снижение ВГД начинается через 1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума к 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 25% от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 2-3 раза в день.

Проксофелин – комбинированный препарат, включающий α-, β-адреноблокатор проксодолол и α-стимулятор клонидин, оказывает потенцированное гипотензивное действие преимущественно за счет угнетения продукции ВГЖ.

При применении проксофелина снижение ВГД начинается через 0,5-1 ч после однократной инсталляции, достигает максимума через 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет более 10 мм рт. ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 2 раза в день.

Проксокарпин – отечественный комбинированный препарат, включающий 1% раствор проксодолола и 1% раствор пилокарпина.

При применении данной комбинации снижение ВГД начинается через 0,5-1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума действия через 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 5-6 мм рт. ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 2 раза в день.

Основные преимущества комбинированной терапии: большая гипотензивная эффективность по сравнению с монотерапией (27-33% пациентов с глаукомой или офтальмогипертензией нуждаются в дополнительном понижении уровня ВГД сразу после начала лечения, более половины пациентов, получающих β-блокаторы (как препарат терапии первой линии) к концу второго года нуждаются в усилении гипотензивного режима); увеличение дозы препарата при монотерапии увеличивает риск возникновения побочных реакций; при сочетании различных препаратов потенцируется гипотензивный эффект; при использовании комбинированных препаратов число инстилляций уменьшается; снижается цена лечения – два препарата дороже, чем один; удобный режим применения и, следовательно, надлежащее выполнение больным назначенного лечения (выше степень соблюдения рекомендуемого режима инсталляций); качество жизни: меньше инсталляций – выше качество жизни.

Осмотические средства

Осмотические средства используются перорально и парентерально (в/в). Наиболее часто используют глицерол, маннитол, мочевину, изосорбид.

Механизм действия: осмотические (гиперосмотические) средства повышают осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в проксимальных канальцах, осмотические средства обладают диуретическим эффектом.