Национальное руководство по глаукоме (стр. 20 )

•  возможность проведения повторных лазерных вмешательств, при снижении гипотензивного эффекта в отдалённом послеоперационном периоде

4.2. Методики лазерных операций в лечении глаукомы:

•  Лазерная трабекулопластика

•  Лазерная иридэктомия

•  Лазерная гониопластика

•  Лазерная трабекулопунктура (активация оттока)

•  Лазерная десцеметогониопунктура

•  Лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная)

Примечание: по показаниям проводятся комбинированные лазерные вмешательства, воздействующие на различные структуры глазного яблока

4.3. Лазерная трабекулопластика

4.3.1. Разновидности лазерной трабекулопластики (ЛТП):

Аргоновая и неодимовая ЛТП (514/532 нм) Диодная инфракрасная ЛТП Селективная ЛТП Микроимпульсная инфракрасная ЛТП

4.3.2. Показания к проведению лазерной трабекулопластики:

Ø  Первичная открытоугольная глаукома 1-2-3 стадии с повышенным ВГД;

Ø  Недостаточный эффект от гипотензивной медикаментозной терапии;

Ø  Применение более 2-х гипотензивных препаратов для достижения толерантного ВГД;

Ø  Неудовлетворительные результаты хирургического лечения;

Ø  Наличие противопоказаний к применению гипотензивных препаратов;

Ø  Потенциальное несоблюдение медикаментозного режима

4.3.3. Линзы, используемые для проведения ЛТП:

·  3-х зеркальная линза Гольдмана

OCULAR THREE MIRROR UNIVERSAL

·  Трабекулопластическая линза Рича

OCULAR RITCH TRABECULOPLASTY

·  гониолинза для селективной ЛТП

OCULAR LATINA SLT GONIO LASER LENS

·  гониолинза Магна

OCULAR MAGNA VIEW GONIO

4.3.4. Техника проведения ЛТП:

Коагуляты наносятся равномерно в передней или средней трети трабекулы на протяжении 120-180-270-300 градусов окружности трабекулы (исключая верхний сектор) за 1-3 сеанса. При необходимости повторного вмешательства коагуляты наносятся в необработанной зоне.

4.3.5. Осложнения:

- реактивная гипертензия

- ирит

- точечная кератопатия

При адекватной предоперационной подготовке, отборе пациентов, технике выполнения процедуры и послеоперационного лечения осложнения минимальны или быстро купируются.

4.3.6. Аргоновая (514 нм) и неодимовая (Nd:YAG laser 532 нм) ЛТП:

Параметры лазерного вмешательства:

Диаметр пятна = 50 - 100 мкм

Время экспозиции = 0,1 - 0,2 сек

Мощность = 500 - 1200 мВт

Количество коагулятов = 80 - 110

Во время проведения процедуры необходимо добиваться сокращения, побледнения ткани трабекулы или образования небольшого пузырька газа.

4.3.7. Диодная инфракрасная ЛТП (810 нм)

Параметры лазерного вмешательства:

Диаметр пятна = 75 - 100 мкм

Время экспозиции = 0,1 - 0,5 сек

Мощность = 500 - 1500 мВт

Количество коагулятов = 100 - 130

При тестировании мощность увеличивается до появления эффекта микровзрыва

и затем уменьшается на 100 мВ.

4.3.8. Селективная ЛТП (неодимовый YAG-лазер с модулируемой добротностью, удвоением частоты 532 нм).

Параметры лазерного воздействия:

Диаметр пятна = 400 мкм

Экспозиция = 0,3 нс.

Мощность = 0,5 - 1,0 мДж

Количество коагулятов = 70 - 130

Коагуляты наносятся вплотную, без перекрытия. При эффекте микровзрыва

мощность уменьшается. В случаях недостаточного снижения уровня ВГД после СЛТ и АЛТ через 2-6 месяцев возможно повторное проведение СЛТ.

4.3.9. Микроимпульсная инфракрасная диодная ЛТП (810 нм)

Параметры лазерного воздействия:

Диаметр пятна = 300 мкм

Экспозиция = 0,2 - 1,0 сек.

Мощность = 1,0 - 2,0 Вт

Рабочий цикл = 5 - 20 %

Коагуляты наносятся вплотную, без перекрытия. При недостаточном снижении уровня ВГД возможно повторное проведение.

Примечание: рекомендуется при 1 и 2 стадии первичной открытоугольной

глаукомы.

4.4. Транссклеральная циклофотокоагуляция

4.4.1. Показания к проведению транссклеральной циклофотокоагуляции (ТЦФК):

• терминальная болящая первичная и вторичная глаукома с высоким ВГД

• неподдающаяся традиционным способам лечения некомпенсированная первичная глаукома, преимущественно в далекозашедших стадиях

• длительно существующий реактивный синдром после ранее перенесённых лазерных операций

4.4.2. Параметры и техника проведения ТЦФК

Диодный лазер (810 нм)

Nd:YAG-лазер (1064 нм)

Методики: контактная и бесконтактная

Параметры лазерного воздействия:

Экспозиция = 1 - 5 сек.

Мощность = 0,8 - 2,0 Вт

Количество коагулятов = 20 - 30

Коагуляты наносятся на расстоянии 1,5 - 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела.

Примечание: в случаях недостаточного снижения ВГД после транссклеральной циклофотокоагуляции возможно повторное ее проведение через 2 - 4 недели, а при «болящей» терминальной глаукоме - через 1 - 2 недели.

4.4.3.  Одномоментная комбинированная транссклеральная

циклофотокоагуляция и лазерная трабекулопластика.

Параметры лазерного воздействия для ЛТП (см. раздел ЛТП).

Параметры лазерного воздействия ТЦФК:

Экспозиция – 1 сек.

Мощность – 1,5-2,0 Вт

Количество коагулятов - 24-30

Зона воздействия 360 градусов окружности лимба; ТЦФК проводится через 10 минут после ЛТП.

Показание: некомпенсированная первичная открытоугольная глаукома 3 стадии с ВГД более 35 мм рт. ст. на максимальном миотическом режиме.

4.5. Лазерная иридотомия - иридэктомия

4.5.1. Показания к проведению лазерной иридэктомии:

·  узкоугольная и закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком

·  профилактика острых приступов глаукомы на парном глазу при положительных нагрузочных пробах и пробе Форбса

·  плоская радужка

·  иридовитреальный блок

·  подвижность иридохрусталиковой диафрагмы при компрессии контактной линзой во время гониоскопии (особенно при диаметре глазного яблока менее 23 мм)

4.5.2. Противопоказания к проведению лазерной иридэктомии:

врождённые или приобретённые помутнения роговицы выраженный отек роговицы щелевидная передняя камера паралитический мидриаз

4.5.3. Виды лазерных иридэктомий

Лазерная иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными длинами волн.

Виды лазерной иридэктомии:

Иридотомия с помощью моноимпульсного Nd:YAG - лазера Одномоментная комбинированная аргоновая или диодная и YAG - лазерная иридэктомия

Примечание: рекомендуется применение комбинированных методик для снижения энергетической нагрузки и снижения риска развития послеоперационных осложнений.

4.5.4. Техника проведения

Иридотомия проводится в зоне от 10 до 2 часов с целью избежания светорассеяния после операции. Следует выбирать максимально тонкий участок (крипты) радужки и избегать видимых сосудов. При перфорации радужки визуализируется ток жидкости с пигментом в передней камере. Оптимальный размер иридэктомии 200-300 мкм.

Используемые линзы:

линза Абрахама (OCULAR ABRAHAM IRIDECTOMI) линза Вайса (OCULAR WISE IRIDOTOMI)

4.5.5. Иридотомия с помощью моноимпульсного неодимового лазера

Неодимовый Nd:YAG - лазер (1064нм)

Параметры лазерного вмешательства:

Мощность = 1,0 - 5,0 мДж

Количество импульсов = 3 - 10

Примечание: необходима точная фокусировка лазерного луча на строме радужки и проведение вмешательства с использованием минимальной энергии.

Существует повышенная опасность возникновения микрогеморрагий из зоны воздействия, которые рассасываются в течение суток.

4.5.6. Поэтапная аргон - лазерная иридэктомия (514 нм)

Параметры лазерного вмешательства:

1 этап: диаметр пятна = 200 - 300 мкм

Время экспозиции = 0,05 - 0,3 сек

Мощность = 200 - 600 мВт

Примечание: необходимо контролировать точность фокусировки, чтобы не допустить расширения зоны коагуляции.

4.5.7. Поэтапная аргон - лазерная иридэктомия

2 этап (вскрытие пигментного листка):

Диаметр пятна уменьшается до 50 мкм

Время экспозиции = 0,02 - 0,05 сек

4.5.8. Инфракрасная диодная иридэктомия (810 нм)

Параметры лазерного вмешательства

Диаметр пятна = 75 - 100 - 125 мкм

Время экспозиции = 0,2 - 0,5 сек

Мощность = 500 - 1500 мВт

Примечание: в послеоперационном периоде существует риск заращения перфорационного отверстия, поэтому предпочтительно при наличии соответствующего оборудования всегда выполнять комбинированную иридэктомию.

4.5.9. Комбинированная одномоментная диодная и YAG-лазерная иридэктомия

При наличии в лазерном кабинете коагулирующего (с длиной волны 532 нм или 810 нм) и YAG-лазера для проведения иридэктомии всегда рекомендуется проведение комбинированной одномоментной иридэктомии.

Параметры лазерного вмешательства

1 этап:

Коагулирующий лазер с длиной волны 532 нм или 810 нм

Диаметр пятна = 50 - 125 мкм

Время экспозиции = 0,1 - 0,5 сек